-Ну, лечение закончено, – заявил онколог. – Теперь главное – здоровый образ жизни и «техосмотр» по графику. А ведь год назад, когда у Сергея обнаружили липосаркому правой ноги на третьей стадии, казалось, жизнь была кончена.

А вот поди ж ты – опухоль удалили ловко, аккуратно. В шортах, конечно, не походишь, всё-таки изрядный кусок мяса «выкусили», но в обычных джинсах ничего не видно. Лет десять назад, говорят, без ноги аж до половины бедра остался бы. В общем, позади боль и нервы, впереди  только счастливая жизнь.

ЗЛОПОЛУЧНЫЙ ОТЁК

А уже через месяц прооперированная нога отекла так, что стала вполовину больше другой, видом своим напоминая бревно. Неужели метастазы пошли? Обеспокоенный Сергей кинулся к врачу. К счастью, метастазов не обнаружили, а виной чудовищного отёка стал застой лимфы. Откуда взялась новая напасть? Оказывается, она стала продолжением онкологической проблемы. К слову, не самой приятной, но при определенных усилиях вполне решаемой.

– В последнее время количество пациентов с лимфедемой (заметное утолщение конечности вследствие лимфостаза – патологии лимфатической системы. – Авт.) существенно увеличилось, – говорит единственный пока в Казани врач-лимфолог, сосудистый хирург Айгиз Фейсханов. – Почему? Причин несколько. В первую очередь потому, что выросло количество онкологических операций. Заметьте – так называемых органосохраняющих, благополучно завершившихся.

Приблизительно половина пациентов с лимфедемой – прооперированные по части онкологии. Каждый пятый больной имеет такие отеки из-за врожденных пороков лимфосистемы. Нередко лемфидема является следствием декомпенсации сердечной недостаточности, проблем с глубокими венами нижних конечностей

Приблизительно половина пациентов с лимфедемой – это как раз такие счастливчики. Дело в том, что опухоль удаляют вместе с окружающими ее тканями, а значит, и с лимфатическими сосудами и узлами. Известно, что раковые метастазы особенно активно распространяются с током лимфы, поэтому во избежание послеоперационных проблем в определенном радиусе вокруг опухоли их лучше удалить. А куда деться лимфе, поднимающейся снизу вверх и «наткнувшейся» на разрыв сосуда? Основная-то магистраль перекрыта, перерезана, лимфе нужно идти обходными «тропками». Или растечься по тканям, создав таким образом застой и, как следствие, отек.

Собственно, каждый пациент, перенесший операцию с удалением лимфоузлов, – кандидат на лимфедему, однако у кого-то отеки возникают через месяц после операции, у кого-то – через десять лет, а у кого-то их нет вообще. Тут на первый план выходят индивидуальные особенности лимфатической системы. К тому же лимфатическая система человека огромна, по размерам и разветвленности она практически не уступает кровеносной, а потому убрать ее полностью не под силу никакому хирургу. Есть у нее резервные возможности и обходные пути, которые не всегда хорошо развиты и могут просто находиться в «спящем» состоянии.

НЕВИДИМАЯ, НО ТАКАЯ ВАЖНАЯ

Что такое кровеносная система, знает каждый школьник. А вот понятие о лимфатической системе у большинства из нас очень смутное, связанное больше с ангиной, точнее с воспалением лимфатических узлов по причине этого заболевания.

Пусть настоящие медики снисходительно улыбнутся, но мы попробуем объяснить «на пальцах» предназначение и работу лимфатической системы.

Начнём с того, что лимфатическая система – существенная часть иммунной, то есть защитник организма от всяких бактериальных и вирусных угроз. Лимфатическая система ведёт очистку от всех токсинов, продуктов жизнедеятельности тканей. Она оплетает практически все органы плотно, иногда даже в несколько слоев. Как известно, в нашем организме ежеминутно умирают тысячи клеток, так что продукты их распада, как и убитые иммунной системой вредоносные бактерии, грибки, вирусы и даже онкологические клетки, нужно утилизировать и выводить из организма. Более девяноста процентов этого «хлама» проходит через лимфатическую систему. По сосудам «мусор» доходит до лимфатических узлов, которые тут же начинают утилизацию – дробят, уничтожают и частично сбрасывают очищенные стоки в кровеносное русло, в кишечник, в мочевой пузырь, наружу через потовые железы.

Бывает, с некоторыми бактериями лимфоузлы справиться не в состоянии, а потому воспаляются. К примеру, от тех самых воспалившихся миндалин, которые тоже являются частью иммунной системы. Бывают воспаления от онкологических заболеваний. По причине простуды воспаления случаются крайне редко.

«Схема» лимфатической системы хоть и похожа с виду на строение кровеносной и идет почти параллельно ей, но устроена совершенно иначе. К примеру, кровь по артериям и венам гонит безостановочно работающий мотор – сердце. А вот по лимфатическим сосудам львиная доля жидкости, именуемой лимфой, поднимается вверх, к области под левой ключицей, где впадает в так называемый левый венозный угол, благодаря своеобразным «перекачивающим подстанциям» – лимфоузлам.

Помогает перекачивать лимфу и скелетно-мышечная мускулатура – при движении и даже при дыхании. Между грудной клеткой и брюшной полостью есть такой мышечный орган – диафрагма, который крепится мышцами к позвоночнику. У позвоночника вся лимфа собирается в особую ёмкость – цистерну грудного протока, которую обволакивают мышцы диафрагмы. Когда мы дышим, мышцы сокращаются, сдавливают цистерну и толкают лимфу наверх. Но у лимфоузла вообще много функций – очистка лимфы, выработка иммунных антител и их «обучение» и много чего ещё.

Целью лечения лимфостаза служит восстановление оттока лимфы от конечностей или других органов. При лимфостазе показано назначение ручного лимфодренажного массажа, аппаратной пневмокомпрессии, физиотерапии, подбор и ношение компрессионного трикотажа. Пациенту рекомендуется соблюдение диеты с ограничением соли, занятия лечебной физкультурой, плаванием, скандинавской ходьбой

Так что если удалить даже один-два, то на прооперированном участке образуется повышенная нагрузка. А уж если перерезан магистральный сосуд, то ситуация очень сложная – лимфе нужно прокладывать новые пути. Ну, по аналогии с дорогой. По сторонам магистрали всегда есть мелкие объезды. Если перекрыть участок магистрали, то все пойдут в обход и рано или поздно протопчут новые дорожки. Лимфатические сосуды растут всю жизнь, так что «дорожки» для жидкости появятся. Жаль только, что лимфоузлы уже не вырастут…

В общем, вы уже поняли: лимфедема – это не приговор, однако поломать привычный образ жизни вполне может. И отмахнуться от нее, как от нервной чесотки, не получится, придется лечить.

МАССАЖ, ОПЕРАЦИЯ, СПЕЦИАЛЬНОЕ БЕЛЬЁ?

С лимфостазом можно родиться, а можно его заполучить после операции по случаю травмы или заболевания. Обычно всё начинается с мягкого проходящего отёка, возникающего при перегрузках, который, если его не лечить, со временем становится необратимым и болезненным. Отсюда уже недалеко до слоновости – огромного отёка с изменением тканей, гипертрофией конечности и грозящей гибелью от тяжёлого сепсиса. На этом этапе высока вероятность развития лимфосаркомы.

В общем, чем раньше обратиться к специалисту-лимфологу или сосудистому хирургу, тем меньшими могут быть последствия. Сам собой лимфостаз не пройдёт, со временем будет только хуже. В руках врача огромный арсенал средств – от диеты до оперативного вмешательства. Но панацеи, увы, нет.

Новые лимфатические сосуды взамен удаленных сейчас пытаются растить с помощью стволовых клеток, больше других в этом преуспели американцы российского происхождения в Оксфорде. Но мало вырастить лимфатический сосуд, важно включить его в лимфатическую систему. То есть совместить с пересаженным лимфоузлом, взятым с места, где он меньше нужен. Сейчас это возможно, но пока очень сложно технически

Лучше всех с лимфедемой справляются в Германии, в клинике Михаила Фелди, где используются методики, которым уже более сорока лет. К слову, это единственная страна, где диагностика и лечение этого недуга от начала до конца оплачивает больничная касса. Жителям этой страны, разумеется. В Германии работает и завод по созданию специального трикотажа – гольф, колгот, рукавов для поддержки лимфатической системы. Кстати, просьба не путать его с противоварикозным, флебологическим бельем – «лимфатический» трикотаж гораздо дороже, потому что представляет собой штучное изделие, изготовленное строго по меркам пациента.

Терапия, основанная на комплексном приёме различных медикаментов, направлена на нормализацию работы лимфосистемы. Это целый комплекс препаратов – от мочегонных до противовоспалительных, плюс витамины и мази для кожи, которая особенно страдает. Как ей приходится растягиваться, это же уму непостижимо… Естественно, кожа истончается, пересыхает, на ней появляется экзема, а то и язвы.

Отдельная статья – массаж, специальный, лимфодренажный. Приходилось читать объявления в многочисленных нынче салонах красоты с предложением «разогнать отёки» посредством такого массажа?

– Это не совсем то, что нужно при лимфедеме, – улыбается Айгиз Камилевич. – Точнее, совсем не то. Лечебного эффекта от такого массажа нет, больше психологический. Хотя убрать отёк с лица можно, застойные процессы разогнать – тоже. Но настоящий лимфодренажный массаж выглядит иначе. Существуют аппаратные методики, однако самым действенным всё же остается мануальный – ручной. Он проводится по ходу движения лимфы вдоль сосудов и улучшает её отток. Причём для восстановления нормального тока лимфы, допустим в ноге, нужно сначала освободить… грудной отдел. То есть массаж начинается «сверху». Если массажист с ходу берётся за больную конечность, то он, скорее всего, не профессионал. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная схема с учётом удалённых или неработающих лимфоузлов, и сеанс длится не менее часа. К сожалению, профессиональных массажистов в этой части совсем немного, у нас даже обучение мало где проводится.

Для достижения положительного результата требуется не меньше месяца каждодневных сеансов, плюс особая лечебная гимнастика под наблюдением специалиста.

Стоит ли удивляться, что цена двухнедельного лечения – около двадцати пяти тысяч рублей. Если прибавить к этому далеко недешевый лечебный трикотаж – «чулок» или «перчатка» обойдутся в сумму около десяти тысяч целковых, а за компрессионные колготы придется выложить тридцать тысяч рублей и стоимость препаратов, то можно сделать вывод – удовольствие не из дешевых.

ГЛАВНОЕ – СОВЕРШЕНСТВОВАТЬСЯ

– Даже сняв отек, нельзя считать дело завершенным, – утверждает Айгиз Фейсханов. – Через полгода он может вернуться, ведь лимфостаз – заболевание хроническое, как диабет или гипертония. Только от гипертонии таблетки есть, а в нашем случае никаких препаратов пока не придумано, только комплексная противоотечная терапия… Особая защищенность лимфосистемы, ее высокие фильтрационные способности служат ей порой плохую службу – так, из суточной дозы введенных внутримышечно антибиотиков, способных уничтожить бактерии и снять воспаление, в лимфоузлы попадает не более девяти процентов. Пришлось даже придумывать эндолимфатическую антибиотикотерапию – введение препарата непосредственно в лимфатический сосуд. Кстати, в этом году в РКБ проведено несколько операций по катетеризации лимфатического сосуда с введением препарата, и эффективность хорошая. И это вовсе не эксперимент, просто пока еще редкая манипуляция.

Сегодня в Татарстане практически нет проблем с диагностикой лимфостаза, есть для этого немало способов. К примеру, совсем недавно – впервые в России, между прочим, в Казани появилась возможность делать МРТ-лимфографию. Пока в частном центре, однако по ОМС, госзаказу. А вот с лечением сложнее.

 Самый крупный лимфатический сосуд – грудной проток, диаметром всего 3 мм, а остальные куда меньше. К тому же они совершенно прозрачны, и жидкость по ним течет такая же. Перерезать такой сосуд при любой операции ничего не стоит. Всего же в человеческом организме около тысячи лимфатических узлов

– Операции с высокой эффективностью на лимфосистеме при лимфедеме довольно редки, больше на грани исследования, – говорит казанский лимфолог. – А те, что прошли исследования, показали, что по эффективности такие вмешательства не превышают результаты консервативного лечения. Бывает, что сама операции эффективна и дает хороший результат, но только на полгода-год, а потом все начинается сызнова. Многие операции имеют большое количество осложнений. Так, когда научились делать лимфовенозные анастомозы – этакий «трубопровод» в обход поврежденного, то казалось – вот оно, решение. А потом выяснилось, что со временем такие анастомозы закрываются из-за разницы давления в венозной системе и в лимфатическом сосуде, а потому надежного оттока лимфы не обеспечивают.

Сейчас японцы внедряют супермикрохирургию, когда при сорокакратном увеличении микроскопа получаются хорошие результаты. Но пока таких операций сделано меньше тысячи по всему миру, так что говорить об отдаленных результатах рано.

Еще один вид операций – я недавно приехал из Праги, где это обсуждалось, – липосакция совместно с консервативным лечением.

Лимфатическая система человека – одна из структур, объединяющих разрозненные органы в целое. Ее мельчайшие разветвления – капилляры – пронизывают большинство тканей. Протекающая по системе биологическая жидкость – лимфа – во многом определяет жизнедеятельность организма. В древности ЛС рассматривали как один из основных факторов, определяющих темперамент человека. По мнению многих врачей того времени, темперамент непосредственно определял и заболевания, и способы их лечения

К сожалению, на государственном уровне лечение лимфедемы не имеет большой поддержки. Больше скажу – даже такого диагноза в российской классификации не существует, ее именуют «неинфекционным поражением лимфатической системы», так что пациенты после операции финансово обеспечиваются по минимуму. К примеру, после мастэктомии – онкологической операции по удалению грудной железы, а вместе с ней и немалого числа лимфоузлов, на лечение по части лимфатической системы выделяется семь тысяч рублей. В стационаре – одиннадцать, тогда как не меньшая сумма требуется только на расходные материалы. Считали давно, и все по старым методикам. Новой-то нет… А между тем еще в 2014 году российская ассоциация лимфологов разработала стандарты лечения, только они и по сей день еще не приняты Минздравом России. А резервы большие, и научная база неплохая – так, только в России, в Новосибирске, есть институт лимфологии. Клиники же, ею занимающейся, нет ни одной.

А между тем актуальность лечения лимфатической системы только возрастает год от года. У России сейчас есть редкая возможность не опоздать, но включиться в разработку такого нужного направления в медицине наравне с ведущими странами. Есть и умы, и опыт, и главное – необходимость этим заниматься. Все-таки успехи в лечении онкологических заболеваний налицо, и обеспечить пациентам достойное качество жизни без умения лечить ту же лимфедему не получится. Не говоря уж о тех, кого проблемы с лимфатической системой мучают с детства.