Рака боятся все. Болезнь страшная, ежегодно в России от нее умирают около трехсот тысяч человек. Причем сказать, что онкология – это бич только России, нельзя, ведь в Англии, Финляндии, Канаде, Швейцарии, например, смертность от рака даже выше, чем у нас. Почему? Дело в том, что эти страны уже давно вступили в неформальный клуб «80 плюс», то есть средняя продолжительность жизни их жителей превысила планку в восемьдесят лет. Для сравнения: в России сегодня средняя продолжительность жизни – 73 года, в Татарстане – на год больше. Динамика последних лет неплохая, так что к году этак 2030-му мы вполне можем стать членами этого самого европейского клуба.

Среди причин смертности рак занимает второе место в РФ, и если, например, сердечно-сосудистые недуги сопровождают человека всю жизнь – неважно, короткую или долгую, то с онкологией он знакомится обычно уже ближе к пенсионному возрасту. Ибо, как говорят специалисты, лет до тридцати рак – явление очень редкое, до пятидесяти – нечастое, а вот лет с шестидесяти пяти наступает период высокого риска.

Онкопрограмма, начавшаяся в 2009 году в рамках нацпроекта «Здоровье», способствовала увеличению средств на оснащение сети онкодиспансеров по всей стране, подготовку врачей-онкологов, онкохирургов, радиологов, химиотерапевтов. Много говорилось и про онконастороженность, о которой должны знать и помнить врачи всех специальностей. Сегодня в каждом регионе тактику развития онкологической службы разрабатывают самостоятельно – как организовать диспансеризацию, какие тесты закупать для обследований. Но разрозненные усилия всегда дают меньший успех. Необходима четко прописанная, систематизированная программа со степенями контроля на всех уровнях ее реализации и очень серьезно финансируемая. Всероссийское общество онкологов выбрало в качестве образца татарстанский вариант – онкологический кластер в диспансеризации населения республики.

ШАГ ЗА ШАГОМ

По мнению главного онколога РФ, академика РАН, доктора медицинских наук, профессора Михаила Давыдова, одна из лучших систем оказания онкологической помощи – именно в Татарстане. Чем интересны разработки татарстанских онкологов? В чем преимущество татарстанской программы перед схемами других регионов? Об этом мы беседуем с главным онкологом ПФО и РТ, директором Казанской государственной медицинской академии, членом-корреспондентом РАН, доктором медицинских наук, профессором Рустемом Хасановым.

– Татарстан действительно занимает лидирующее положение среди регионов России, – говорит он. – Так, в Приволжском федеральном округе по количеству больных, живущих пять и более лет с момента установления диагноза (у нас таких – шесть из десяти), мы – первые. Это означает, что и с ранней диагностикой у нас неплохо, и с лечением, и с паллиативной помощью.

Даже в весьма скромных экономичных рамках в Татарстане выстроена особая система, которая и вызвала интерес российского онкологического сообщества. В нескольких словах это выглядит так. Мы сделали упор на онкологический компонент в диспансеризации, что означает обследование на поликлиническом уровне на онкологическое заболевание как минимум раз в три года

– Вообще-то принято считать, что лучшие результаты по лечению онкологических заболеваний – за рубежом. Ну, в крайнем случае – в столице России…

– О зарубежных клиниках – разговор особый, и даже о Москве, где находятся основные онкологические институты и институты неонкологического профиля, которые тоже занимаются онкологией, шесть онкодиспансеров, специальные московские программы, а также совершенно другое финансирование.

В Татарстане финансирование не такое, как в столице России, прямо скажем. А по некоторым направлениям поменьше, чем в других регионах. Например, из расчета на душу населения по медикаментам лет пять назад (по данным фармакоэкономистов) в российской таблице мы были ниже середины. А Россия на тот период была обеспечена хуже всех в Европе. Вот и считайте. В США это 200–250 долларов, в Польше – 50 евро, в России – 807,20 рубля. Но даже в весьма скромных экономичных рамках в Татарстане выстроена особая система, которая и вызвала интерес российского онкологического сообщества. В нескольких словах это выглядит так. Мы сделали упор на онкологический компонент в диспансеризации, что означает обследование на поликлиническом уровне на онкологическое заболевание как минимум раз в три года. Мы не пытались объять необъятное, проводя обследование на все виды раковых опухолей, а сконцентрировались на пяти самых распространенных локализациях. Это злокачественные новообразования молочной и предстательной железы, шейки матки, опухоли кишечника и рак кожи и слизистых. К тому же современные технологии позволяют обнаружить опухоль этих видов на самых ранних стадиях. А уж затем постепенно будем вводить обследование на другие локализации, но тесты на них разрабатывают уже сейчас.

В свое время я участвовал в создании антираковой программы СССР. Она так и не была принята, потому что хотели сразу все. Учтя этот опыт, к созданию татарстанской системы мы подошли по-другому и от этого только выиграли. Эффект был очень высокий. Мы даже Государственную премию РТ за это получили в 2003 году (речь о первой противораковой программе, принятой Кабинетом Министров РТ в 1995 году).

Второй этап – с положительными тестами. Пожалуй, самый трудный. Тест сигналит о необходимости более детального исследования, а у человека ничего не болит. Убедить его срочно явиться на повторное исследование сложно, это задача участкового терапевта.

Третья ступень – уточняющая диагностика, выбор методов лечения. Это уже работа онкодиспансера, где имеется хорошая морфологическая лаборатория с соответствующим оборудованием. Каждая опухоль для эффективного лечения требует индивидуального подхода, определения ее «генетического портрета». В некоторых случаях операция не нужна, показана лучевая терапия, химиотерапия. Иногда требуются таргетные – точечно действующие препараты. При показаниях – проведение хирургического лечения, включая роботизированные системы.

И только после этого – направление на лечение и последующее постоянное наблюдение. То есть максимально раннее выявление, начало лечения и, как результат, высокая эффективность. В Татарстане это дает свои плоды – в 2017 году в республике в рамках диспансеризации было выявлено в три раза больше онкологических заболеваний на ранних стадиях, чем в 2014-м.

Профилактика, ранняя диагностика доклинических форм онкологии, успешное и быстрое лечение – вот вам схема. Плюс наблюдение уже пролеченных, реабилитация, паллиативная помощь и хоспис – все ступени важны.

РАКА БОЯТЬСЯ – К ВРАЧУ ХОДИТЬ

Стратегия проста и прозрачна. Но вслед за стратегией разрабатывается тактика, а вот на стадии воплощения стратегии в жизнь как раз и начинаются проблемы. Какие? Сейчас со всех сторон слышны упреки: мол, не работает ваша диспансеризация. У нас  вот худо-бедно, а потянулись люди на обязательное обследование – в прошлом году диспансеризацию в республике прошли 582854 человека, или 90,3 процента от предполагаемого объема. Значит, все-таки боятся рака, и поверили, что можно «поймать» его на самой ранней стадии.

Чрезвычайно важен выбор метода исследования. Ну, маммография, рентгенография и т.п. – тут все ясно. А вот правильно выбрать тесты, причем не только по цене, но и по достоверности…

– Скрытую кровь в кале – первый признак повреждений в кишечнике, можно обнаружить как минимум двумя методами, – продолжает Рустем Шамильевич. – Так вот гваяковая проба, или реакция Грегерсена, сравнительно дешева, зато неспецифична. К сдаче анализа нужно специально готовиться – придерживаться особой диеты, исключить мясо и мясные продукты за двое-трое суток, даже зубы не чистить, чтобы, не дай бог, десна не закровила. Наш человек к этому относится без внимания, так что почти всегда результат положительный. А последующее обследование, уже куда более дорогое, покажет, предположим, что человек здоров. В результате исследование получается слишком дорогим, а главное, ненужным.

В Татарстане применяется иммунотурбидиметрический метод, который дороже раз в десять, зато точнее, и дает положительный результат только в случае, если у человека даже необязательно рак, но полип, язвенный колит, трещина – вариантов множество. При последующей колоноскопии заболевание будет выявлено, проводится профилактическое лечение, а значит, удастся не довести дело до онкологии.

Я много ездил по Приволжскому федеральному округу. Так, спрашиваю у главврача поликлиники в одном из регионов: «Почему Грегерсен, я ж вам не одну лекцию прочитал на эту тему?» А он плечами пожимает: «Откуда я деньги на ремонт возьму, если дорогие тесты закуплю?» Так это же целевые деньги! Нечто похожее было на начальном этапе реализации республиканской программы и у нас. Пришлось централизовать лаборатории: на местах, в поликлиниках, осуществлять только забор проб, а анализ проводить в нескольких специально сертифицированных под определенные методы лабораториях. И мы добились в Минздраве финансирования по количеству обследований.

ВЫБИРАТЬ ГЛАВНОЕ

– Без преувеличения, в России самая передовая организация здравоохранения, и онкослужбы в том числе, – уверен Рустем Хасанов. – Иначе при таком финансировании уж и не знаю, что было бы с нами. Есть институты, есть диспансеры. Есть онкокабинеты в каждой поликлинике. Если бы не эта трехуровневая система оказания онкологической помощи, то результаты были бы иные… Татарстан очень много делает за счет такой организации дела. И у нас получается пока лучше, чем в других регионах…

И еще о диспансеризации. Ведь нужно же выполнять госзадание по осмотрам? А его дают из расчета на определенное количество населения, под него и финансирование выделяют. План не выполнен, средства не освоены – главврачу «по шапке»…

В Татарстане применяется иммунотурбидиметрический метод, который дороже раз в десять, зато точнее, и дает положительный результат только в случае, если у человека даже необязательно рак, но полип, язвенный колит, трещина – вариантов множество. При последующей колоноскопии заболевание будет выявлено, проводится профилактическое лечение, а значит, удастся не довести дело до онкологии

На уровне поликлиники все замыкалось на посещении врача пациентом. Пришел – хорошо, медицина свою задачу выполнила, есть отчет и реестр. А ведь совсем недавно можно было из семи тестов сделать пять и занести в реестр как законченную диспансеризацию. Выполняли процентов семьдесят обследований, но финансирование шло в полном объеме. Результат понятен.

– На мой взгляд, вовсе не обязательно первый этап диспансеризации проводить в поликлинике, – продолжает Рустем Хасанов. – Подойдет любой пустующий офис – это ж только биоматериалы принести, на анкету ответить и пройти осмотр. Согласитесь, очереди возле кабинетов не добавляют привлекательности диспансеризации. А вот второй ее этап необходимо централизовать, привлечь дополнительные ресурсы. Принимать население должны свободные врачи, которые не занимаются «обычными» больными.

Так что нужно научиться управлять системой и конт­ролировать каждый этап. В какую сумму это обойдется? На Татарстан мы рассчитали, можем и на Россию посчитать – есть возможность.

В Москве со мной спорили на профильной комиссии по тем или иным моментам, но лучшего, чем в Татарстане, предложить никто не смог. Так что в основу все-таки легла наша практика. Что выйдет из недр российского Минздрава в виде противораковой программы, сказать пока не могу.

На разработку программы полгода хватит, а на претворение – минимум три года. И это при том, что нужна будет специальная организация с филиалами на местах, которая будет управлять работой на всех этапах. Нельзя просто вбросить программу и рассчитывать, что она заработает сама по себе. Все этапы должны быть четко прописаны.