Уровень развития паллиативной помощи свидетельствует о зрелости общества

Почти четверть века назад при Казанском городском онкологическом диспансере была создана выездная служба для оказания неотложной помощи своим пациентам на дому, получившая название отделения скорой медицинской помощи для онкологических больных.

Через несколько лет отделение паллиативной и хосписной медицинской помощи появилось в Республиканском онкологическом диспансере. В 2008 году они были объединены, и отделение паллиативной медицинской помощи РКОД стало первым и пока единственным не только в России, но и во всем мире медицинским подразделением, полностью взявшим на себя обязанности по ведению и медицинскому сопровождению пациентов со злокачественными образованиями и работающим в круглосуточном режиме.

Что такое паллиативная помощь, и кому она нужна? Тем, чья болезнь признана неизлечимой, говорит главный онколог Приволжского федерального округа, ректор КГМА Рустем Хасанов.

– Убедительная просьба – не приравнивать их к умирающим, эти люди могут и должны жить еще очень долго, – говорит он. – Даже за минуту до смерти у человека есть шанс на чудо, а уж у этих больных явно сохранился определенный жизненный потенциал. И в то же время уже нет речи о полном выздоровлении. Значит, нужно жить дальше вместе с болезнью и быть готовым к тому, что рано или поздно появится болевой синдром и связанные с этим психологические проблемы, что вероятны сопутствующие заболевания. И главное, что эта борьба должна вестись всю оставшуюся жизнь. А медицина в лице специалистов отделения паллиативной медицинской помощи Республиканского онкологического диспансера обязана всемерно поддерживать человека в этой борьбе, применяя все доступные методы.

В начале двухтысячных годов понятие паллиативной помощи было весьма расплывчатым. Закон № 323 от 2011 года дал определение ей как комплексу медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и других страданий неизлечимо больных людей. И поставил паллиативную помощь в один ряд со скорой, специализированной, высокотехнологичной, признав официально необходимость ее оказания всеми медицинскими учреждениями

Впрочем, так было не всегда. Представим себе обычную ситуацию. После проведенного лечения пациента благополучно выписывают из больницы и оставляют на попечение участкового врача по месту жительства, врача общей практики или даже фельдшера, если больной – сельчанин. Ведь специалисты свое дело выполнили. По сути, ослабленный и, как мы уже выяснили, нездоровый человек оказывается один на один с болезнью, а самый трудный период еще только начинается… Нет, участковый, конечно, его примет и даже придет по вызову сам. Вот только вопрос: сможет ли он чем-то помочь?

– К сожалению, до недавнего времени понятие паллиативной помощи было весьма расплывчатым, – продолжает главный онколог ПФО. – Даже вопросы обезболивания были на очень низком уровне – этому будущих врачей никто не учил. Нас учили лечить и по возможности возвращать человека «в строй». Говорить о том, что есть неизлечимые состояния, было не принято…

Конечно, в паллиативной помощи нуждаются больные разных категорий – и неврологические, и те, что перенесли инсульт, и травматологические, и еще много кто. Приблизительно треть из них – больные со злокачественными образованиями. Онкологическая служба в определенном смысле самая организованная: однажды став ее пациентом, человек навсегда остается на диспансерном учете. Это понятно, ведь рак – недуг коварный. Во-первых, до самого последнего момента не проявляет себя болью, а во-вторых, имеет обыкновение «пятиться» – возвращаться осложнениями, метастазами. Так что забыть о нем даже после вроде бы полного излечения нельзя, проверяться и получать поддерживающее лечение нужно регулярно. Что уж говорить о тех, кому не посчастливилось выявить онкологию на ранних стадиях…

К тому же у большинства людей и по сей день диагноз «онкология» вызывает почти мистический ужас, несмотря на то, что уже доказано: на начальных стадиях рак излечим, на остальных, при правильном ведении больного, возможно достижение стойкой ремиссии. Это сегодня, а в восьмидесятых-девяностых прошлого столетия даже медицинские работники боялись… заразиться раком и выезжали на вызовы к онкобольным с большой неохотой.

– Тогда амбулаторную карту наших пациентов помечали особой черной печатью, – вспоминает первый заведующий отделения хосписной и неотложной помощи РКОД, а ныне доцент кафедры радиологии и паллиативной медицины КГМА Ильдар Шаймуратов. – И она становилась поистине «черной меткой». Специалисты другого профиля принимали их крайне неохотно. Но ведь у больного с онкологией могут быть и осложнения болезни, и совершенно не связанные с ней недуги – от гипертонической болезни и пневмонии до банального аппендицита или перелома…

Но даже если обычный хирург и брался оперировать онкобольного, доставленного на скорой, результаты часто оказывались не слишком удачными. По данным исследований казанского профессора Фоата Ахметзянова, результаты лечения осложнений в онкологической клинике почти в три раза лучше, чем в обычной. Дело в том, что онкологический пациент – это своеобразная terra incognita («земля неизвестная») для врача-неонколога: одна, а может, и несколько перенесенных операций плюс химио- и лучевая терапия… Понять, что называется, с ходу, как отреагирует организм на те или иные препараты, наркоз, очень сложно.

– Отдельная скорая и стационар для онкологических больных – это дорого, – соглашается заместитель главного врача РКОД – главный специалист Минздрава по паллиативной помощи Ильсур Шаймарданов. – Но это оправданно. Так, например, одногодичная летальность (если больной умирал в течение года после установки диагноза «онкология») – в 1992 году составляла около 54 процентов, сейчас – неполные 24.

Отделение паллиативной медицинской помощи в составе имеет три врачебные бригады, одну фельдшерскую и три сестринские. Роль среднего медперсонала в оказании паллиативной помощи очень велика. Это и уход, и обучение уходу, и стомированные пациенты, и обработка пролежней, и много чего еще. Сестры занимаются в основном организацией инфузионной терапии и нутритивной поддержки, что очень важно, ведь две трети онкобольных умирают именно от голода, от недостатка питания – человек не может принимать пищу или она не усваивается.

В свое время считалось, что паллиативная помощь не удлиняет жизнь пациентов. Мол, сколько отмерила патологическая онкология, столько человек и проживет. Практика напрочь перечеркивает это утверждение. Судите сами. Допустим, у больного острая кишечная непроходимость. Можно дать пациенту тихо умереть, ведя его на обезболивающих препаратах, а можно сделать резекцию больного участка и дать человеку возможность жить дальше. Причем жить, не увеличивая страдания.

Первые хосписы появились в Европе в шестидесятые годы прошлого столетия. В Москве в 90-х годах открылись первый хоспис и несколько кабинетов по борьбе с болью. Татарстан пошел дальше, чаяния онкологов поддержал республиканский Минздрав, затем последовало отдельное постановление Правительства, было выделено дополнительное финансирование и создано отделение паллиативной помощи онкологическим больным. Именно здесь были отработаны все приемы, методики, выявлены слабые места. Здесь работали первые психологи и психотерапевты

Сейчас в двух стационарных отделениях РКОД около тридцати коек для паллиативной помощи. Рядом – отделение рентген-хирургии, где проводят малоинвазивные вмешательства, здесь же установлен ангиограф и возможно проведение диагностики и сосудистых вмешательств. При распадающейся опухоли лица кровотечение очень сложно остановить, и на Западе, например, пациента просто устраивают так, чтобы он этого не замечал. Он погибнет от потери крови, но без особых страданий, сознавая, что о нем заботятся. В РКОД человеку проведут эмболизацию сосуда, который идет к этой опухоли, и кровотечение остановится.

– Менталитет наших граждан и жителей той же Европы в отношении к болезни совсем разный, – говорит Ильсур Шаймарданов, стоявший у истоков создания той самой онкологической скорой. – Там человек приходит в хоспис умирать с комфортом, он смирился со своей участью и просто не хочет боли. У нас то ли годами безверия и атеистической пропаганды, то ли веками борьбы со всеми невзгодами выработался инстинкт сопротивления. И как ни парадоксально, веры в чудо. Чудо чаще не случается, но наш человек борется с недугом до последнего. И требует такого же подхода от медиков.

 Пока отделений паллиативной помощи онкобольным в Татарстане два – круглосуточное в Казани и работающее в режиме обычной трудовой недели – в Альметьевске. В ближайших планах – Набережные Челны, а в каждой ЦРБ предполагается наличие хотя бы кабинета.

Паллиативная медицинская помощь на оставшейся территории республики ложится на плечи специалистов общей лечебной сети. Но теперь это не действующие по наитию эскулапы, а люди обученные, прошедшие подготовку на кафедре онкологии, радиологии и паллиативной помощи в Казанской государственной медицинской академии. Аналогичная кафедра есть и в медуниверситете.

В Татарстане более 3,8 миллиона жителей, онкобольных – около 99 тысяч человек. В паллиативной помощи нуждаются как минимум семь тысяч больных, около шести тысяч из которых – в четвертой, терминальной стадии заболевания. По сравнению с показателями других регионов России, это неплохо, но ведь каждый из этих пациентов – отдельная «страна», и каждый имеет право на помощь

– Каждый район имеет куратора по онкологии. Если больной не может быть прооперирован в ЦРБ – разумеется, с консультацией онколога, то его везут в Казань. В неделю из ЦРБ или городских больниц поступают четыре-пять пациентов, – говорит Ильсур Шаймарданов. – Мы же отвечаем за каждого онкобольного республики…

Успехи Татарстана в области онкологии и паллиативной онкологической помощи известны и в России, и за рубежом. Так, на днях «десант» татарстанских специалистов высадится в Марий Эл – будет повышать квалификацию местных врачей. Только что закончился выездной цикл обучения специалистов Калининграда силами специалистов кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины
КГМА.

– Человек вообще не вечен – жизнь паллиативна по своей сути, – заключает Рустем Хасанов. – И мы просто не имеем права укорачивать жизнь своим пациентам. Как ни парадоксально, это время может оказаться самым счастливым для него и его близких. Кто-то увидит, как станут самостоятельными его дети, кто-то успеет взять на руки внука, а кто-то закончит дело всей своей жизни. Люди просто успеют объясниться друг другу в любви… При условии, что человек не страдает и не мучает близких. Паллиативная помощь призвана снять нагрузку на членов семьи – они же не представляют, что с онкобольным нужно делать, теряются, а у всех еще и работа, и повседневная жизнь. Это поймут те, кому пришлось ухаживать за тяжелобольным. А тут объяснили: да, рак – это болезнь. И мы делаем все, чтобы человек не мучился, не страдал от боли, чтобы мог получать все, что позволяет современная медицина.

Придумайте что-нибудь, равноценное такому подарку.