Мы уже неоднократно поднимали тему перехода бюджетных учреждений Татарстана на нормативный принцип финансирования и отраслевую систему оплаты труда. О том, как идет эта работа в одной из самых значимых социальных отраслей – медицине, нам рассказал заместитель министра здравоохранения республики Анас Гильманов.

– Наши учреждения начали готовиться к переходу на новые принципы финансирования еще в 1995 году. И с 1 января этого года мы этот переход практически завершили. Но хочу подчеркнуть: в здравоохранении речь не идет о подушевом финансировании. Это свойственно образованию. У нас же идет оплата за конкретную помощь пациенту. То есть если раньше наши учреждения финансировались по смете, бюджетные средства шли на их содержание, то сегодня в системе здравоохранения Татарстана все учреждения финансируются по факту оказанной услуги – за пролеченного больного, за посещение поликлиники, за объем заготовленной и направленной в учреждения здравоохранения донорской крови, за оказанную вакцинопрофилактику… Мы, наверное, единственный регион в России, который ввел подобное полное одноканальное финансирование.

– Каково, на ваш взгляд, значение данного шага для отрасли?

– Введение новых технологий в развитие здравоохранения требует колоссальных затрат, а возможности государства здесь ограничены. Но когда услуга имеет свою конкретную цену, ее можно выставить на конкурс и тем самым привлечь частные медицинские структуры к ее оказанию. Тогда появляется конкуренция и повышается качество медицинской помощи населению.

– Каковы основные сложности, с которыми приходится сталкиваться на новом пути?

– По-прежнему не до конца определен статус медицинских учреждений. Они остаются государственными, муниципальными и носят статус бюджетных. К сожалению, действующим законодательством не предусмотрена реорганизация государственных муниципальных учреждений в форму автономных. И мы находимся в этом противоречивом законодательном поле. Поэтому те автономные учреждения, которые сегодня есть в здравоохранении, – это в основном учреждения медицинского образования. А бюджетные учреждения, как бы они ни финансировались, подчиняются бюджетному кодексу. В первую очередь это относится к фонду заработной платы. Он формируется, исходя из тарифа и штатного расписания. Безотносительно к тому, что ты заработал. Если ты даже больше заработаешь за услугу, большему количеству людей окажешь помощь, то бюджетное учреждение имеет право получать денег на фонд зарплаты ровно столько, сколько предначертано штатным расписанием. Получается парадокс: ты можешь работать качественней, но никакого интереса тебе в этом нет. А ведь мы вроде бы живем в условиях рынка… Выход мне видится в законодательном закреплении изменения статуса, в переходе от государственных и муниципальных к автономным учреждениям.

– Да, мы сегодня все больше и больше говорим о необходимости отраслевой системы оплаты труда. Что такое тарифная сетка в бюджетном учреждении? Это плата за приход на работу, за фактическое пребывание на рабочем месте. Она не увязана ни с объемом, ни с качеством выполняемой работы. Возьмем, скажем, высокотехнологичные операции. У нас в МКДЦ длительность пребывания больного в стационаре после коронарного шунтирования – пятнадцать дней. В Европе – пять. Соответственно мы можем сделать вывод, что наши хирурги и персонал работают в этой сфере пока в три раза менее интенсивно, чем их иностранные коллеги. А вообще сегодня средняя длительность пребывания больного на койке за рубежом – шесть дней, а мы имеем двенадцать. Но если оплата труда не будет зависеть от объема, то заставить человека работать интенсивнее просто невозможно. Так что изменение системы оплаты вызвано необходимостью приближения к показателям европейских коллег. Соответственно, введя отраслевую систему оплаты труда, мы получаем возможность дифференциации зарплаты по его результатам.

Но при этом мы стопроцентно тарифную сетку не отменяем, какие-то элементы остаются – компенсационные надбавки, например. И категория врача по-прежнему будет учитываться в заработной плате. Мы просто, вводя отраслевую систему, говорим о большей дифференциации в оплате. Первые шаги в этом направлении российское здравоохранение уже сделало, когда в рамках национального проекта была внедрена система доплат участковым врачам и медсестрам. Теперь надо двигаться дальше. Сегодня у нас есть две группы врачебного персонала – терапевтическая и хирургическая. Хирурги получают в среднем на десять процентов больше, чем терапевты. Это, конечно, незначительная разница, которая не может являться стимулом для тяжелейшего, интенсивного труда. Кардиохирург или нейрохирург должен получать значительно больше некоторых других специалистов здравоохранения.

В этом году Минздрав республики, используя федеральный опыт, ввел доплаты для анестезиологов-реаниматологов. Это тяжелейшая специальность, здесь каждый день встречаешься со смертью, а зарплата у этих специалистов была такая же, как у любого другого врача. Неудивительно, что более половины из тысячи ставок анестезиологов по республике не были укомплектованы. С 1 января мы ввели доплаты – в среднем примерно десять тысяч рублей, и сегодня пошел приток специалистов в эту область. То же самое необходимо сделать по ряду специальностей завтра. Например, фтизиатрическая служба, где тоже есть отток кадров. Это очень тяжелая работа, особенный контингент пациентов, большая часть которых – люди, отбывшие наказание, или социально неблагополучные граждане…

– Названные вами меры можно считать началом перехода на отраслевую систему оплаты…

– Я бы сказал, что это была предварительная работа, подготовившая систему к пониманию необходимости дифференциации зарплаты. Но пока это касалось лишь выборочных групп специалистов. В дальнейшем такие решения надо принимать по всем группам в нормативном поле отраслевой системы оплаты труда. И встает вопрос – а как при выстраивании этой системы дифференцировать труд врачей? Кто, сколько и относительно кого должен получать?

Мы подключили около семидесяти экспертов в области здравоохранения, работающих в разных сферах, составили перечень врачебных и сестринских специальностей, которые сегодня используются в системе здравоохранения Татарстана, и попросили оценить сложность труда по десятибалльной шкале, взяв за основу, например, работу участкового терапевта и оценив ее в пять баллов. Сейчас завершен анализ первого тура проведения экспертных оценок и выставлены коэффициенты сложности труда по каждой специальности. Это позволяет сгруппировать все врачебные специальности по семи профессионально-квалификационным группам. Но это только с учетом сложности труда. Кроме того, будут разработаны по каждой специальности врачебного и сестринского персонала критерии качества достижения результатов – что они должны делать и к чему стремиться. И это будет вторая составляющая – к степени сложности добавляются качество и объем выполняемой работы. Вот эти два показателя в конечном итоге должны стать основополагающими при формировании отраслевой системы оплаты труда и конкретной заработной платы каждому работающему в сфере здравоохранения.

– Наверное, новшества и перемены психологически тяжелы для людей, привыкших работать по старым принципам?

– Конечно. Помните, может, у нас года два назад инфекционная больница объявляла забастовку – не хватало денег на содержание. При этом государственное задание они выполнили только на семьдесят-восемьдесят процентов.

– Но эту больницу, наверное, государство должно содержать независимо от числа больных? Ведь сегодня их мало, а завтра, не дай бог, эпидемия…

– Здесь я с вами не соглашусь. Можно тогда всю медицинскую службу формировать по принципу “а вдруг что случится”… Мы сегодня не можем себе позволить ориентироваться на это “вдруг”.

 – Мы пытаемся действующую службу оптимизировать так, чтобы ответить имеющимися ресурсами на все вызовы, в том числе и по патологии. Если вдруг какая-то эпидемия, мы готовы развернуть специализированные учреждения инфекционного профиля на базе действующих больниц или с привлечением иных учреждений – школ, общежитий – и тем самым закрыть проблему. Но необходимости содержать целое учреждение нет. Это вчерашний день. Важно не наличие сети, а возможность реализации поставленных задач при наличии ограниченного ресурса.

– В сущности, речь идет о пресловутой оптимизации, которой все так боятся… Как она будет проходить в здравоохранении?

– Сегодня все мировое здравоохранение в той или иной мере идет на оптимизацию своих расходов. Почему так важны оптимизационные мероприятия? Как я уже говорил, стоимость расходов на здравоохранение колоссально возрастает, появляются все новые технологии, требующие огромных затрат, и, соответственно, приходится ужимать финансовые ресурсы. За счет чего? Ну, например, у нас сегодня каждая операция по поводу аппендицита – это семь дней в стационаре. В Европе это операция одного дня, и к вечеру больной отправляется домой. Затраты уменьшаются колоссально, ресурсы высвобождаются. Мы пока к этому только идем, потому что есть особенности социально-экономических условий, часть населения просто не может соблюсти дома необходимый режим. Но идти этим путем надо. Если мы хотим приблизиться к заработкам европейского врача, нужно повышать интенсивность труда. Ведь сэкономленные ресурсы мы этой же больнице добавляем на зарплату. Это одна составляющая оптимизации – за счет интенсификации деятельности.

Вторая составляющая. За последнюю четверть века в структуре заболеваемости населения произошли колоссальные изменения. Если раньше люди умирали больше от инфекционных заболеваний, сегодня они умирают в основном от сердечно-сосудистых. Мы оказались не готовы к этому вызову времени. Вы вот задали вопрос – а вдруг инфекция… А что было за четверть века “вдруг”, кроме одного случая холеры, с которым мы достаточно оперативно справились? Инфекционная патология за счет вакцинопрофилактики, за счет повышения качества жизни, санитарного просвещения уменьшается. И зачем держать инфекционные койки с расчетом на “вдруг”? Вот вам и еще один ресурс высвобождается. А на случай “вдруг” у нас разработана специальная программа.

Третья составляющая. Обеспечить высокими технологиями каждый район мы объективно не можем – это очень большие затраты. Поэтому мы говорим – давайте, например, в Чистополе построим перинатальный центр и всех женщин, у которых есть патология беременности, будем туда направлять, создав все необходимые условия. Или вер-

немся к проблеме сердечно-сосудистых заболеваний. Люди умирают от инсультов и инфарктов. А мы до сих пор просто клали их в отделение, в реанимацию, не устраняя причину болезни. Сегодня мы идем по пути создания межрайонных сосудистых центров – всего их будет шесть. Ставим туда дорогой компьютерный томограф, будем проводить дифференциальную диагностику, если необходимо – приглашать нейрохирургов и оперировать.

– А сокращение штатов в оптимизационных целях в системе здравоохранения будет? 

– Будет. Этого не избежать. Но я вас уверяю, что ни один врач из системы не уйдет. И если кто-то говорит, что врачей сокращают, не верьте, потому что сегодня у нас около шести тысяч врачей не хватает. Мы должности какие-то сократим, а врача переобучим и направим туда, где он сегодня более востребован. Вот со средним и младшим медицинским персоналом есть проблема, особенно в сельской местности, потому что идет переизбыток подготовки. Минздрав уже ставил вопрос о закрытии пяти медицинских образовательных учреждений, но пока согласованное решение по этому вопросу не смогли принять, потому что муниципальное образование отстаивает интересы проживающего на местах населения: дескать, надо же где-то их обучать… Но мы будем по каждому случаю сокращения персонально заниматься трудо-устройством работника. Зато надо иметь в виду, что оставшиеся сотрудники будут получать более высокую зарплату, и только через это мы можем влиять на качество их труда.

Конечно, не у всех наших сотрудников есть желание пере-учиваться – если человеку, например, сорок лет, это не так просто. Но что поделаешь – жизнь такая, нужно меняться, идти вперед. Если мы этого делать не будем, нам место на задворках истории.