Во всем мире на здравоохранение принято обращать особое внимание. Например, в странах ЕЭС на эту сферу выделяется в среднем в год 8-9 процентов от внутреннего валового продукта (на одного жителя в среднем приходится 2-2,5 тысячи долларов). Оно и понятно: постулат “Здоровый человек – здоровое общество” пока никто не отменял, и для чего, спрашивается, развивать промышленность и наращивать темпы производства, как не для здоровья людей, без которого нет смысла вести разговор о благополучии общества? В России этот показатель сегодня – около трех процентов.

Несколько лет назад у нас было введено обязательное медицинское страхование (3,6 процента от фонда заработной платы перечислялись учреждениям здравоохранения) и добровольное страхование, когда каждый из нас волен “делать запасы” на случай заболевания в будущем. Казалось бы, это дополнительные деньги на развитие порядком захиревших лечебных учреждений. На деле получилось иначе: механизмы страхования стали не дополнительным источником привлечения средств на здравоохранение, а лишь способом “латания дыр” в сократившемся бюджетном финансировании.

Как же будут выживать медицинские учреждения в сложившейся ситуации? Каковы первые шаги реформы здравоохранения, начавшейся с 1 января этого года? В качестве примера мы выбрали Нижнекамскую городскую многопрофильную больницу № 3.

Средства зарабатывают сами

Нижнекамской клинике уже 20 лет, а начинала она как медико-санитарная часть “Нижнекамскнефтехима”. Однако через 12 лет была выделена из состава предприятия и сейчас имеет статус государственного унитарного предприятия. Сегодня это крупнейшее лечебно-профилактическое учреждение Закамья, оказывающее медицинскую помощь жителям Нижнекамска и Закамского региона, обслуживающее сотрудников многих предприятий республики по линии договоров добровольного медицинского страхования.

Больничный городок раскинулся на площади более 14 гектаров, в нем трудится около 2000 врачей и медицинских работников. На основе лицензии Миздрава РТ здесь оказывают медицинскую помощь по 144 видам лечения как на бесплатной, так и на хозрасчетной основе. По словам главного врача больницы Гамира Исмагилова, около трети бюджета больницы – 83 миллиона рублей ежегодно – она зарабатывает сама. Так, на хозрасчетной основе работают маммологический и андрологический центры, отделения ортопедии, офтальмологии, где осуществляется имплантация искусственного хрусталика, ряд редких и даже экзотических для республики видов диагностики и хирургических операций. На часть медицинских услуг, таких как гемодиализ (или “искусственная почка”) и патологоанатомическая служба, 13 миллионов рублей выделяет городской бюджет. Плюс приблизительно 112 миллионов рублей поступает по линии ОМС. Приходится констатировать, что на эти деньги довольно сложно не то что развиваться, но и просто обслуживать население.

“Туннелирование” и реформирование аптеки

Нижнекамская больница может похвастаться множеством любопытных нововведений в организации лечебного процесса и даже открытиями в сфере медицины. Так, в клинике успешно проводятся операции по так называемому “туннелированию” – “прорубанию” дополнительных путей кровотока в… сердце. Эта методика принадлежит профессору из Нижнекамска Юрию Ишенину. Впервые операция механического туннелирования миокарда с помощью тубусного (полого трубчатого) скальпеля была проведена им и академиком РАМН СССР Юргисом Бредиксом в Каунасе еще в 1987 году и оказалась удачной – пациент жив и здравствует по сей день. По мнению медиков, работа нижнекамского профессора уже выходит за рамки внутригосударственного направления и приобретает статус мирового значения для медицины. Для неспециалистов эту операцию можно описать так: вместо “забитых” сосудов, по которым кровь уже плохо проходит к желудочкам, в сердечной мышце делается тоннель при помощи специального скальпеля. И сразу после выведения инструмента тоннель тут же заполняется артериальной кровью, сердечная мышца начинает получать кислород и все необходимые элементы. Со временем тоннель прорастает кровеносными сосудами и с успехом заменяет предусмотренную природой артерию. Сегодня эффективность метода уже не вызывает сомнений у медиков, а ведь в свое время к нему отнеслись с огромным недоверием и предрекали множество осложнений.

Кстати, методика доктора Ишенина имеет немалое значение и с экономической точки зрения – одно такое оперативное вмешательство обходится в 15-20 тысяч рублей, что существенно дешевле, например, лазерных операций такого плана.

Но Юрий Ишенин не ограничивается внедрением своей методики только в кардиологическую сферу. В нижнекамской клинике туннелирование успешно проводится и при расстройствах кровообращения в различных органах, например, печени при циррозе третьей-четвертой степеней, когда на больном обычно уже крест ставят. Сейчас методику нижнекамских медиков применяют во многих городах России и за рубежом.

Конечно, зарабатывать средства (или экономить выделенные, что в итоге все равно приводит к одному результату) можно и за счет правильной организации работы. Взять, допустим, выдачу медикаментов персоналу на лечение больных в стационаре.

– Поставка медикаментов от завода до получения пациентом проходит множество рук, – рассказывает первый заместитель главного врача больницы Александр Горшунов. – В результате обязательно появляются потери. Мы ликвидировали всю эту цепочку и создали единый центральный сестринский пост. Разорились на приобретение компьютерной сети, и отныне лекарства будут выдаваться не дежурной медсестре, а для каждого больного, согласно врачебным предписаниям, формируется специальный пакет на сутки. Пока на эту форму выдачи лекарств переведены только два отделения больницы, но в ближайшем будущем перейдут все. До сих пор это единственная подобная служба в республике. Похожая работающая система в некоторых больницах России помогает таким образом экономить до 30 процентов средств на медикаменты. Немалые деньги, согласитесь. И потом, это существенно облегчает труд медсестры, высвобождая ей время на работу непосредственно с каждым из больных – следить за своевременным приемом лекарств, обучать правилам их приема, проводить профилактику осложнений. Введен у нас и единый наркотический кабинет. Раньше столь серьезные средства хранились в каждом отделении, а для этого требовалась отдельная комната с решеткой и сейфом. Теперь выдачей специальных средств заведует одна сестра в смену. У нее всегда с собой мобильный телефон, по которому ей делают заявки со всех отделений. Сестра приходит, делает укол. Все четко и прозрачно, отчетность в одних руках, да еще и по комнате в каждом отделении высвободилось.

К сожалению, все эти новаторские попытки может свести на нет нечеткое и недостаточное финансирование.

Вы лечите, а деньги будут…

Реформирование здравоохранения в России – вопрос наболевший и уже не терпящий отлагательства. Хотя, может быть, и надо развести по времени сразу несколько обрушившихся на головы россиян реформ? Но теперь уже “а” сказано, придется и “б” говорить. И разработанная программа реформирования должна быть доведена до исполнителя – до врача и, конечно, до больного. А пока здесь сплошная путаница.

Так, по утверждениям практикующих медиков, что называется, “вживую” программу еще никто не видел. По словам заместителя главного врача больницы №3 Нижнекамска по экономике и финансам Галины Соколовой, программа госгарантий на 2005 год была принята в стране в ноябре прошлого года. Она должна была определить объемы финансирования, которые гарантируются населению по бесплатной медицинской помощи в рамках государственных отчислений. В прошлом году медики получали отчисления по ОМС через больничные кассы. Сегодня Правительство приняло решение о переходе, как это и должно быть по закону, на оказание гарантированной помощи через страховые организации. Однако в Татарстане несколько больший коечный фонд, чем в среднем по России, большее число запланированных посещений больных. Значит, республиканские нормативы должны быть приведены в соответствие с российскими. Видимо, этот пересчет привел к некоторой задержке принятия республиканской программы. Правда, ее объемы уже определены Минфином РТ. Решено было профинансировать медицинские предприятия Татарстана в размере 50 процентов, предусмотренных программой, через страховую компанию “Ак барс мед”. В общем, в середине января половину обещанных средств на счета лечебных учреждений перечислили.

– Неприятным сюрпризом для нас оказалось то, что финансирование в нынешнем году значительно урезано, – говорит Галина Николаевна. – Почему, пока для нас неясно. То ли произошло уменьшение коечного фонда, то ли поликлиническая оплата снизилась… К тому же средства, которые выделил нам “Ак барс мед”, мы не можем использовать: не решено еще на уровне казначейства, Минфина и Минздрава республики, какие документы мы должны готовить, дабы пользоваться денежными средствами на медикаменты, питание больных.

Ситуация складывается абсурдная: деньги на счетах есть, а тратить их нельзя. Сейчас мы живем на старых запасах и на лекарства, купленные пациентами. Неотложка работает, конечно, и плановых больных мы принимаем, но уже в меньших количествах. В принципе, медики уже научены горьким опытом и на январь, который принято считать “мертвым” месяцем по части финансирования, делают запасы. Но ведь они же кончаются, а проблема все не разрешается…

– В течение десяти дней нового года, когда вся Россия наслаждалась рождественскими каникулами, – добавляет заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности Галина Щеглова, – часть онкобольных города не получала необходимых обезболивающих препаратов. Дело в том, что около тридцати человек, имеющих право на получение наркосодержащих лекарств, не были внесены в списки льготников. То ли компьютерный сбой какой-то, то ли спешка, но факт остается фактом: в списках Пенсионного фонда эти люди есть, а в минздравовских – нет. Конечно, мы как-то выходили из положения, находили альтернативные варианты – нельзя же заставлять людей страдать из-за технических сбоев.

Буквально до 31 декабря нам направляли разъяснения – как предстоит работать, новые бланки рецептов и формы амбулаторных карточек, списки СМИЛСов – личных номеров льготников. Эти СМИЛсы – вроде бы разумная штука: в каждый льготный рецепт, направление на санаторное лечение вносится личный код пациента, так что отчетность должна получиться предельно прозрачной. Но ведь компьютеры-то есть далеко не во всех поликлиниках республики, так что большей частью все эти длиннющие наборы цифр нужно вносить в рецепты и направления вручную. Процедура оформления больного удлиняется раз в десять. Пока врач на старую амбулаторную карту наклеит новую форму, да внесет туда все цифровые коды, да отправит больного к терапевту, столько времени пройдет… Первое время только на писанину требовалось по тридцать-сорок минут, а ведь больного еще и осмотреть нужно. Представляете, насколько удлинились очереди в поликлиниках? Конечно, будь у каждого врача компьютер, было бы значительно легче, но на какие деньги их приобретать?

– Финансирование – “ахиллесова пята” здравоохранения, – замечает заместитель главного врача по стационарной работе Рауль Ахмедзянов. – Так, в этом году на лечение одного кардиологического больного выделяется в среднем 252 рубля – даже несколько меньше, чем в прошлом. Финансирование не увеличено. Но нужно же и зарплату сотрудникам повышать. Обвинять в этом Минздрав республики нет смысла, ведь расчеты там ведут не из потребностей, а исходя из выделенных на медицину денег. Делить приходится один и тот же “финансовый пирог”, так что повышение зарплаты неизбежно скажется на других статьях, к примеру, на питании больных. А представьте себе ситуацию, когда в неотложном, серьезном случае необходимо выйти из лимита лекарств и вместо рассчитанных на пациента средств, допустим, на растворение тромба у кардиологического больного, потратить не один, а несколько флаконов лекарства? Чтобы “вписаться в рамки”, придется экономить на другом больном? Вот и получается: надо либо снижать качество услуг, либо уменьшать количество больных. Ни то, ни другое недопустимо…

Немало проблем возникает сегодня у медиков и в связи с монетизацией льгот. Так, допустим, пока не пришли в больницы республики списки Героев соцтруда и полных кавалеров орденов Славы – они должны быть утверждены особым постановлением Правительства России. И как прикажете старику с множеством орденов на пиджаке, ветерану войны, у которого губы дрожат от обиды, объяснять, что за своими лекарствами или на зубопротезирование он должен прийти через несколько дней?

Наверное, со временем, когда полностью заработает закон и механизмы его реализации будут отлажены, все придет в норму. И понятно, что, когда основные принципы советского здравоохранения – бесплатность и доступность – постепенно становятся неисполнимыми, требуются реформы. Но, может, стоило все же опробовать новшества на каком-то отдельном регионе, прежде чем единым махом “реконструировать” всю страну?

Когда экономить неинтересно

Реформа здравоохранения в России предусматривает несколько вполне конкретных шагов. Например, мало кто знает, что у нас на 10 тысяч больных приходится 47 врачей, тогда как во Франции – 30, в США – 37. А показатели здоровья в этих странах куда выше, чем у нас. Выходит, дело не только в количестве врачей и коек на душу населения, а в чем-то еще? У нас более 70 процентов населения лечится в поликлиниках, хотя настоящей медицинской помощи больной здесь получить не может уже из-за того, что 80 процентов всех выделяемых средств направляются в стационары. А попасть в последние довольно сложно, потому что они переполнены, причем треть пациентов стационаров находится здесь скорее по социальным показателям, а еще треть – практически без показаний. И в то же время не стоит всеми правдами и неправдами торопиться сокращать число коек, не создав систему внебольничной помощи.

По мнению Александра Горшунова, здесь вполне приемлем такой выход. Для оказания срочной помощи больной должен быть помещен в стационар, а вот для долечивания – реабилитации – переведен в специальный реабилитационный центр, работающий в “связке” со стационаром. Это и с точки зрения использования профессиональных кадров разумно – хирург не должен вести больного, который уже не нуждается в его помощи, и по экономическим показателям выгодно – койко-место в отделении реабилитации должно быть куда дешевле, чем в лечебном стационаре. Ну правда ведь – предложить высококлассному хирургу вести больного до полного выздоровления, когда он может в это время еще несколько сложных операций сделать, это все равно что микроскопом забивать гвозди…

И потом, как можно сравнивать стоимость койко-места в неврологическом отделении той же Нижнекамской больницы №3, единственной в городе, где делают операции на головном мозге, и в любой другой клинике, где лежат пациенты с гипертоническим кризом? И расходы на медикаменты, и затраты на уход отличаются в разы.

К сожалению, экономить даже те небольшие средства, что поступают из бюджета, порой медикам… невыгодно. Почему? Простой пример. Для учета воды, газа, электричества в нижнекамской больнице были установлены счетчики. Заметьте: за счет платных видов услуг, то бишь на средства больницы. Сэкономили определенную сумму. А в следующем квартале финансирование по этой части – раз! – и срезали. Мол, обходитесь половинной суммой, так чего вам сто процентов перечислять?

Или когда в прошлом году на капремонт почти все больницы получили сумму в размере приблизительно 5 миллионов рублей, а Нижнекамской третьей дали всего 600 тысяч. И то из-за того, что

санэпидстанция грозилась закрыть операционную. Хоть и разрешено больницам зарабатывать, но интереса-то в этом нет.

Автономная больница: возможно ли такое в Татарстане?

По российскому законодательству учреждениям здравоохранения не возбраняется работать либо в виде автономных некоммерческих организаций, либо автономных некоммерческих учреждений.

– Нам довелось побывать в Магнитогорске в автономной некоммерческой больнице, – рассказывает Александр Горшунов. – Когда-то это был наш аналог, правда, более крупный – медсанчасть металлургического завода. Наряду с обязательным медицинским страхованием у них активно работает и добровольное, которое у нас только-только появляется. Каждый рабочий страхуется лично – от 50 до 2000 рублей ежемесячно вносит. И в карточке у него расписано, в какой больнице, каком городе в случае необходимости он будет лечиться по тому или иному заболеванию. Причем страховка в основном рисковая, невозвратная, но люди понимают ее необходимость и ценность собственного здоровья.

Однако главное их отличие от нас не в этом. Дело в том, что магнитогорская больница – автономная. Она является собственником здания, оборудования, может сама покупать недвижимость, оказывать платные услуги. В больнице выбрано свое правление, нанявшее главного врача, которому предоставлено право распоряжаться средствами. Главврач самостоятелен в выборе поставщиков лекарств, медикаментов, оборудования. Когда я поинтересовался, сколько времени потребуется, чтобы доставить в больницу самое что ни на есть редкое лекарство, то получил ответ: “Час-полтора”. Нам о такой оперативности и самостоятельности пока только мечтать приходится…

Учредители автономной некоммерческой больницы не имеют права на дивиденды. То есть, вкладывая средства, не рассчитывают на прибыль – своего рода благотворительность получается. Однако и ответственности за банкротство не несут, так что не заинтересованы в “интенсификации производства”. Но имеют право осуществлять контроль за тратой средств, которые учреждение получает в виде прибыли.

К сожалению, в Татарстане создание автономной больницы пока невозможно. По той простой причине, что в республике нет муниципальной собственности – вся земля, а с нею и строения, принадлежат Минземимуществу РТ. Нашей больницей распоряжается государство. Закон о муниципальной собственности в республике предполагается принять только в будущем году…

Нужно ли говорить, что этого в нижнекамской больнице ждут, как второго пришествия?

Понятно, что выделяться в автономию есть смысл только крупным клиникам, которые наряду с гослечением смогут осуществлять и хозрасчетную деятельность. Из этого реестра заведомо исключены социально направленные медучреждения, например, противотуберкулезный диспансер.

– Думаю, это облегчит нам отношения и с нашим основным заказчиком – “Нижнекамскнефтехимом”, – утверждает главный врач больницы Гамир Исмагилов. – Введя представителя нефтехимиков в состав совета, мы дадим учредителю возможность контролировать использование средств, видеть наши проблемы, более глубоко проникать в них. Да и кроме “Нижнекамскнефтехима”, предприятий, желающих заключить с нами договор на обслуживание, достаточно. Так, “Татнефть”, стремительно расширяясь, взяв под опеку несколько предприятий в Нижнекамске, уже заключила ряд договоров с нашей больницей на обслуживание своих сотрудников.

Считаю, что будущее – за автономными больницами. Зарплата у наших врачей уже сегодня повыше, чем в других больницах, за счет того, что, кроме госзаказа, мы предоставляем населению услуги, в которых оно нуждается. А если удастся выделиться в автономию, то не останутся обиженными ни медики, ни население. Ведь качество лечения, как ни крути, во многом зависит от условий, в которых оно осуществляется.