Одна из главных тем разговоров на селе сегодня – больницы. Особенно пенсионеры сетуют: мол, закрывают их, как жить, ведь до райцентра путь не близкий. Да и не налечишься там, на всех коек и лекарств не хватит, так что помирать будем…

Возвращаемся к амбулаториям

Осенью прошлого года мне довелось побывать в селе Старое Ибрайкино Аксубаевского района. Жители первым делом похвастались, что у них, как в городе, собственная больница, которая работает уже более пятидесяти лет. И если есть желание, то можно зайти в гости к одному из основателей Староибрайкинской больницы Мингате Зиганшину.

Вплоть до 1980 года, до выхода на заслуженный отдых, проработал Мингата Зиганшин на медицинском поприще. Он и сейчас в курсе всех больничных дел. Посетовал, что обеспокоен судьбой родной больницы, которую власти намереваются закрыть, ссылаясь на ее ветхость и неперспективность.

Поликлиника Староибрайкинской больницы разместилась в ветхом деревянном строении с выскобленными добела полами. Стационар, куда я тоже заглянула, походил на обычную деревенскую избу с крылечком, на котором сидели две бабушки-пациентки. Как выяснилось, они тут завсегдатаи – у одной давление постоянно скачет, а вторая просто одинокая старушка из крошечного сельца по соседству со Старым Ибрайкином. До Аксубаева, где расположена центральная районная больница, пятнадцать километров. Пешком не находишься, так что очень удобно жителям небольших окрестных сел лечиться в участковой больнице.

Но сейчас в Старом Ибрайкине нет больницы, вместо нее, как пятьдесят лет назад, действует амбулатория. Здесь пациенту могут измерить температуру, давление, дать таблетки от головной боли или, в лучшем случае, сделать укол. За лечение “рангом выше” приходится ездить в райцентр.

В 1990 году в Татарстане насчитывалось 110 сельских участковых больниц, сегодня их вместе с перешедшими в реестр участковых районными больницами осталось 35.

…Особой гордостью села Кузнечиха Спасского района многие годы была больница, до 1961 года даже имевшая статус районной. Сегодня, хотя такого статуса нет, эта больница обслуживает 12 населенных пунктов – в общей сложности более четырех тысяч человек и считается в районе одной из лучших, в том числе по технической оснащенности. В этом большая заслуга работавшего здесь долгие годы главным врачом И.Самохвалова (увы, безвременно ушедшего из жизни). Здесь оборудованы поликлиника, прекрасный стационар, терапевтическое, хирургическое, педиатрическое, гинекологическое отделения. Сельчане не нарадуются на свою больницу, ведь до районной в Болгаре не близкий путь – более 50 километров.

Но стали тревожить местных жителей слухи о том, что закрывается Кузнечихинская больница, а вместо нее, мол, будет действовать небольшой амбулаторный пункт. В связи с этим медперсонал сокращается, вся техника перевозится в Болгар, в целях укрупнения ЦРБ…

Не кажется ли вам, что мы все это уже проходили, и не в таком уж далеком прошлом? В шестидесятые годы, например, повсеместно укрупняли колхозы, одновременно ликвидируя и стирая с карт неперспективные малые населенные пункты. Что мы от этого поимели? Мертвые деревни с заброшенными домами, поросшими сорняком полями. Не повторяется ли история, не наступаем ли на те же грабли? А главное, из-за этих сомнительных новаций вновь страдают люди – простые сельчане.

Скрылась за горизонтом, утонув в утренней дымке, древняя Кузнечиха. Я помахала рукой крышам домов. А на сердце было невесело. Представила зиму, сугробы по самые окошки, бездорожье, оторванных от мира, потерявших надежду на помощь людей. Правда, позже в Минздраве РТ меня заверили, что участковая больница в Кузнечихе будет работать в прежнем статусе. Разве что закроют хирургическое отделение, а освободившиеся койки присоединят к Спасской ЦРБ. Трудно на селе с медицинскими кадрами. Вот и Кузнечихинская больница уже давно без хирурга, так что ни к чему ей хирургические койки.

За что боролись – на то и напоролись

Если по большому счету, то со здравоохранением, и не только с сельским, у нас давно нелады. Это стало ясно еще в начале девяностых годов, когда вся Россия, а за ней и Татарстан начали строить совершенно новую, кое в чем заимствованную из Германии, модель здравоохранения, отличную от прежней, социалистической, и именуемую системой обязательного медицинского страхования.

От ОМС ожидали решения многих наболевших проблем в здравоохранении, но оно, увы, стало на деле лишь средством управления финансовыми ресурсами, причем далеко не лучшим средством. Отчасти это случилось потому, что у государства не было ясной политики в области здравоохранения. Его решили модернизировать, а как – мало кто четко представлял.

Больничные кассы с внушительным аппаратом чиновников должны были контролировать деятельность лечебных учреждений, обеспечивая их финансирование не по бюджетной смете, а ориентируясь исключительно на конкретных пролеченных больных. Всем, включая едва родившихся младенцев, торжественно выдали страховые полисы, пообещав, что теперь нас будут лечить гораздо лучше, чем раньше.

Коль в Конституции РФ декларируется, что в государственных учреждениях медпомощь оказывается бесплатно, появляется программа государственных гарантий, дабы соблюдать эту конституционную заповедь. Деньги стали концентрироваться в территориальном фонде медицинского страхования, но плательщиками фонда при этом сделали работодателей и местные органы самоуправления…

И пошло-поехало! Медучреждения стали возмущаться: их заставляют оказывать бесплатные медицинские услуги, а где обещанные деньги за работу? В ответ последовало: вы – бюджетные учреждения, просите деньги у государства. Так медработник оказался, по сути, один на один с пациентом: как хочешь – так и выкручивайся. Отсюда и пошло: принеси в больницу то, купи это, да еще доплати врачу, потому что государство платит мизерную зарплату. Ждать высокого качества оказываемых медицинских услуг в таких условиях уже не приходится…

Впрочем, были в ту пору и умные люди, которые предупреждали, что ОМС – тупиковый путь и не надо бояться так называемой платной страховой медицины (американская модель). Нет, сделали по-своему, пообещали народу и качественное, и бесплатное лечение. В результате сегодня нет ни того, ни другого.

Осознав, что западная медицина берет развитием соответствующих технологий, без которых сегодня невозможно обеспечить качественное лечение больных, мы делаем резкий поворот на девяносто градусов – “разбираем на металлолом” больничные койки, количество которых еще недавно так целеустремленно наращивали, и начинаем активно строить оснащенные престижным оборудованием медицинские центры. Только вот проблема: где на это взять деньги?

В Казани на ближайшее время запланирован пуск крупнейшего в Поволжье Межрегионального клинико-диагностического центра (МКДЦ), где будут проводить до 2000 операций аортокоронарного шунтирования в год. Это будет суперцентр, достойный лучших европейских образцов. Содержание подобного медучреждения может потребовать, как заявил заместитель министра здравоохранения РТ Анас Гильманов, миллиарда рублей. Центральные районные больницы также нуждаются в техническом перевооружении. Так что, хочешь не хочешь, требуется оптимизация, то есть от чего-то нужно избавляться, искать слабое звено. Им и стали сельские больницы…

– Наше государство не столь богато, чтобы содержать неперспективные сельские учреждения здравоохранения, – сказал А.Гильманов. – Может, с позиций затрат на конкретного больного не такие уж они и большие, зато очень дорого обходится содержание инфраструктуры. Сами посудите, всего-то два десятка коек, а при них есть и главный врач, и столовая, и пара автомашин, и еще надо оплачивать очень дорогие коммунальные услуги. Сегодня эффективность работы таких маломощных стационаров в три-четыре раза ниже, чем в 300-400-коечной больнице. Впрочем, не закрываем мы вовсе больницы на селе, а лишь преобразуем их во врачебные амбулатории, избавляясь от затратных круглосуточных стационаров, но оставляя по необходимости дневные, – добавил Анас Анварович. – Такой, кстати, уже работает в бывшей Староибрайкинской участковой больнице. Процесс пошел, предстоит реорганизация остальных сельских больниц. Другое дело, что мы не сторонники быстрых действий, все будет проходить постепенно. В первую очередь сокращаются те больницы, которые в сегодняшних рыночных отношениях никак не могут выжить. Такая участь, например, постигла Старошешминскую участковую больницу – зданию уже сто лет, построить новое нет ни средств, ни необходимости. А всего в пятнадцати километрах расположены Камские Поляны с большой, хорошо оснащенной больницей, готовой принять всех больных этого региона.

По мнению того же Гильманова, коль мы хотим видеть в республике развитую систему медицины, необходимы точки роста. Участковые же сельские больницы – это тормоз. Зачастую тут просто лежат бездомные, неустроенные, обиженные судьбой и родственниками люди, которым некуда пойти. Но здравоохранение не собес, у Минздрава РТ и Министерства социального обеспечения республики во многом сходные задачи, а вот кошельки разные.

Вот, оказывается, из-за чего “спорит Вологда и спорит Кострома”… Амбиции двух вышеназванных уважаемых ведомств, учитывая нынешние предельно жесткие рыночные отношения, конечно, понятны. Непонятно только, почему должны страдать простые люди, причем самые социально незащищенные.

Ждать больше нельзя, надо действовать

В статье Людмилы Карташовой подняты актуальные и серьезные вопросы, и подняты правильно. Никто не станет отрицать, что реформирование здравоохранения – дело серьезное, по этому поводу существует множество точек зрения, порой противоположных, общество реагирует остро. Впрочем, это естественно, ведь вопрос касается здоровья людей.

Сегодняшнее здравоохранение в стране не удовлетворяет ни врачей в связи с низкой зарплатой и недостаточной обеспеченностью больниц, ни пациентов, ни государственную власть. А самое парадоксальное заключается в том, что результаты, которые сегодня имеет наша медицина, не соответствуют тем огромным средствам, которые в нее вкладываются. Чего стоят демографические показатели превышения смертности над рождаемостью во многих регионах страны! По продолжительности жизни женщины России занимают 100-е место в мире, мужчины – и вовсе 134-е…

Так что сидеть и ждать у моря погоды – не дело, нужно действовать. Тем более что обязательное медицинское страхование, о котором мы так много говорим, в Татарстане, по сути, начнет действовать только с первого января 2005 года, а до этого по-настоящему и не было его… А были территориальные больничные кассы, которые выполняли функции страховых компаний (хотя и не таких, каких требовал федеральный закон), была республиканская больничная касса. Теперь же будет фонд ОМС, бюджет которого мы утверждали отдельно от бюджета республики, формируя его из разных источников: налоговых поступлений, федеральных средств, а также из республиканских бюджетных сумм, предусмотренных для выполнения государственных гарантий в отношении детей, безработных и других нуждающихся категорий. Радует, что в Татарстане принят бездефицитный бюджет ОМС, что сумели закрыть имевшийся дефицит выделением дополнительных средств.

Бюджетом республики предусмотрены большие деньги на здравоохранение – около двух миллиардов рублей. Это больше, чем в прошлом году.

Летом этого года депутаты Госсовета РТ внесли изменения и приняли новый закон по ОМС, что позволило республике войти в правовое поле России. С 2005 года в нашу медицину придут частные страховые компании, чтобы стать экспертами по качеству и полноте медицинских услуг, оказываемых населению лечебными учреждениями. В чем суть дела? А в том, что первоначально именно страховые компании оплачивают стоимость выполненных медицинских услуг. После того как услуга действительно качественно оказана пациенту, фонд ОМС восполняет оплату. То есть лечебные учреждения, с которыми страховые компании заключат договоры, будут серьезно контролироваться. Это, я думаю, всем нам пойдет только на пользу.

Я не врач по специальности, но попробую в своем комментарии объяснить читателям, каких перемен добивается сегодня Министерство здравоохранения и социального развития России и как нам в республике на эти перемены реагировать. Как председатель Комитета по социальной политике Госсовета Татарстана не так давно участвовал в парламентских слушаниях в Госдуме РФ в Москве по вопросам здравоохранения. Эта же тема звучала на совещании представителей Поволжского региона в Пензе, на котором присутствовал и выступал министр здравоохранения и социального развития России Михаил Зурабов. Пять часов длилось это совещание, рассмотревшее проблемы фонда обязательного медицинского страхования, фонда социального развития.

Так вот, Зурабов считает, что в дальнейшем крен в здравоохранении надо делать в сторону профилактики. Концепция российского Правительства в этом плане очень похожа на германскую модель здравоохранения. Ведь

сегодня, к сожалению, большинство наших граждан обращаются в больницу слишком поздно, когда необходимо уже серьезное вмешательство врачей. Но фатальности можно избежать, если бы была регулярная диспансеризация, профилактика.

Ни в одной цивилизованной стране работодатель или страховая компания не станут помогать человеку, не имеющему справки о своевременном прохождении диспансеризации. Потому что предупредить болезнь гораздо легче, чем лечить. Российский министр в своей концепции реформирования здравоохранения делает упор на семейных врачей, на развитие поликлинической службы, которая должна иметь особенно высокий уровень. Но подобные акценты вызывают серьезные дискуссии среди врачей, многие крупные российские медицинские светила выступают оппонентами Зурабову и Правительству, не одобряя институт семейных врачей. Конечно, в идеале думающий и профессиональный земский врач был бы нам очень кстати. Но взять их неоткуда… Так что не зря есть опасения, что, разрушив старую систему и не создав новую, мы можем оказаться вообще без здравоохранения.

Еще один парадокс. Многие оппоненты требуют выделения больших средств на медицину. Но последние годы показали, что резкое увеличение количества денег на медицинское обслуживание его адекватного улучшения не дало. И несмотря на огромные средства, выделяемые на здравоохранение, оно лучше не становится: увеличивается количество хронических больных, растет детская смертность. Все это настораживает. Невольно задаешься вопросом: что же делать? Мне кажется, это правильно – направить основные средства на диспансеризацию, профилактику и поликлиническую службу. Именно в поликлиниках необходимо сосредоточить хорошее диагностическое оборудование, здесь должны работать высокооплачиваемые специалисты.

К сожалению, сегодня у нас в республике немало больниц, которые не имеют в своем штате ни профессиональных специалистов, ни качественного оборудования, ни лекарств. Больных там, по сути, не лечат, они просто отлеживаются. И получается, что большая часть денег уходит не на здравоохранение, а на оплату коммунальных услуг, которые растут как на дрожжах. Так почему не переключить эти средства на более перспективные программы, на создание клиник высокого уровня?

Конечно, полностью менять всю систему здравоохранения республики, ориентируясь только на общероссийский лад, нельзя. Обязательно нужно учитывать нашу местную специфику.

Я полностью согласен с автором статьи – нельзя однозначно и скоропалительно закрывать все участковые больницы, здесь требуется очень дифференцированный подход. Хорошо, если в глубинке есть развитая дорожная сеть и возможность быстро доставить больных в районную больницу. А если этого нет? Отнимать у людей последнюю возможность – их участковую больницу – негуманно. Необходим очень продуманный подход.

Госдума РФ предполагает обсудить два законопроекта, касающихся изменений фонда ОМС, госгарантий. Также планируется провести парламентские слушания в Москве по вопросам финансирования здравоохранения. Мы туда обязательно поедем.

Что касается возможного объединения в Татарстане министерств здравоохранения и соцзащиты по примеру России, я согласен с нашим Президентом, который сказал: спешить не будем, посмотрим.

Чингис МАХМУТОВ,
председатель Комитета по социальной политике Госсовета РТ