Бурное развитие фармакологической науки кардинально изменило представление медиков и пациентов о протекании и исходе некоторых заболеваний, в первую очередь тягчайшей и смертельной патологии – рака. К сожалению, пока нет панацеи – некоего универсального лекарства от злокачественных опухолей, поражающих человеческий организм. Но наука, называемая на Западе medical oncology, шагнула далеко вперед и открыла новые горизонты.

Без скальпеля

Статистика не радует: по данным ВОЗ, Россия занимает одно из лидирующих мест по заболеваемости раком и смертности от этого заболевания. В 2000г. впервые установлен диагноз “злокачественная опухоль” более чем у 400 тысяч соотечественников. В России 35% больных с диагнозом “рак” умирают в течение года. В мире ситуация складывается более гуманно. Так, к примеру, средний показатель для Америки – 6 вылеченных больных, для России 3-4 человека из 10. В мире излечивается до 80 % больных раком молочной железы, в России – только 50%.

Химиотерапия – использование лекарственных препаратов для борьбы с раком – применяется в онкологии в 60% случаев. Чистая химиотерапия как самостоятельный метод лечения онкозаболеваний используется максимум в 10% случаев, а в сочетании с лучевой терапией – в 25-27 %. Эта цифра означает, что более 20% пациентов, нуждающихся в подобном комбинированном лечении, не охвачены им. Хотя есть подтверждение, что применение химиотерапии дает возможность полного излечения в 5-7% случаев сложных, давших обширные метастазы опухолей. Новое поколение онкологических препаратов, пришедших на рынок в девяностых годах, обладает принципиально иной эффективностью. Именно такие препараты дали положительные результаты при лечении ряда злокачественных опухолей – например, неизлечимого прежде рака поджелудочной железы, рака яичников. Применение химиотерапии в послеоперационном периоде увеличивает выживаемость оперированных больных на 25-30%. При применении химиотерапии наблюдается обезболивающий эффект, а продолжительность жизни больного увеличивается от 1 года до 5 лет. При этом значительно улучшается качество жизни онкобольных.

Да, сегодня, пожалуй, любой онколог согласится с тем, что лекарственная терапия раковых заболеваний – серьезный прорыв в онкологии, спасающий тысячи жизней. Однако химиотерапия не сразу завладела умами хирургов, которые привыкли работать только скальпелем. Еще полвека назад при диагнозе “рак” не стояло вопроса “резать или не резать”. Точнее, ответ на этот жуткий вопрос был только один – “без хирургического вмешательства не обойтись”. Применение лекарств позволило не просто вершить чудеса, онкология стала грамотной, гуманной, сострадательной. Более того, она дает шанс, позволяет надеяться даже, казалось бы, в самых отчаянных случаях. “Я начал работать в этой сфере медицины в конце 50-х, – рассказывает Август Гарин, академик АЕН, профессор, руководитель отделения клинической фармакологии и химиотерапии Онкологического научного центра РАМН им. Н.Н. Блохина. – В это время средняя продолжительность жизни больных острым лейкозом составляла всего три месяца. С годами химиотерапия увеличивала жизнь больных, в данный момент можно излечить до 50% больных с диагнозом “острый лейкоз”…

“Все командные должности в онкологии на протяжении многих лет занимали хирурги, поэтому предпочтение отдавалось хирургическому методу лечения, – продолжает А.М. Гарин. – Однако решить с помощью ножа сложную биологическую и генетическую проблему невозможно, тут нужны совсем иные методы воздействия на человеческий организм. Рак – системное заболевание, в основе которого опасное свойство больных клеток размножаться. Поэтому хирургия – основной метод лечения ранних форм рака. Тем не менее хирургическое решение не может быть оптимальным. Много лет назад на крупном онкологическом симпозиуме я заявил, что химиотерапия – “колокольный звон” по хирургии в онкологии, так некоторые хирурги мне до сих пор не могут этого простить. Но факт остается фактом…”. Со временем, с появлением новых препаратов, открытием отделений химиотерапии в крупнейших российских онкоцентрах у врачей появились научно обоснованные взгляды на воздействие химиотерапии на клетки больного организма. А в соответствии с этими представлениями сформировались и четкие показания для использования этого метода.

Сейчас, по мнению специалистов, остались единицы хирургов, которые еще недооценивают возможности химиотерапии. На сегодняшний день ученые выделяют до 200 различных форм опухолей. Возможности химиотерапии не безграничны, в разных случаях ее применяют с определенными целями. При одних опухолях использование химиотерапевтического метода сулит большие победы, при других – продлевает жизнь и улучшает ее качество, в некоторых же случаях действие химиотерапии ограничивается только симптоматическим паллиативным эффектом.

Виртуозная фармакология

По мнению ученых, сейчас важный этап для создания химиотерапевтических препаратов. Прежде при создании онкологических препаратов главенствовал эмпирический поиск: каждое новое вещество проверялось на противоопухолевую активность. Теперь синтез новых веществ для онкологии осуществляется строго целенаправленно, “под мишень”. Таким образом, химиотерапия стала рациональной: при создании нового препарата берется биохимическая мишень и подавляется конкретным веществом. Установлено, что за патологические свойства опухолей ответственны генетические поломки в клетках. С таким расчетом создаются и онкопрепараты, воздействие которых рассчитано только на больные клетки опухоли, при этом они не затрагивают или почти не затрагивают здоровые клетки всего организма в целом. Этот принцип закладывается в создание онкологических препаратов и соблюдается их создателями. Опухоль отвечает на лекарственное воздействие только потому, что отличается на клеточном уровне от устройства всего организма в целом. Такой избирательный принцип соблюдается не всегда. Например, действие гормональной терапии происходит по совсем другому принципу: действие гормонов основано на определенном сходстве клеточного материала опухоли и здоровой части организма. Ученые верно полагают, что терминологически более уместно говорить не “химиотерапия”, а “лекарственная терапия” или употреблять принятый на Западе термин medical oncology.

Сегодня в международном портфеле около 80 онкологических препаратов, которые в основном используются комбинированно. До сих пор работают прежние поколения онкологических средств – циклофосфан, тиотеф, даже несмотря на то, что их применение высокотоксично. Комбинируются препараты с разным механизмом действия, с различной токсичностью. Препараты нового поколения отличаются наиболее сложным механизмом воздействия на клетки. Так, например, принцип действия таксанов заключается в разрушении скелета больных клеток, что препятствует их дальнейшему делению. Использование препарата зависит от широты и спектра его действия. Иногда используется очень узкий, но незаменимый препарат.

Нельзя сбросить с корабля современности и отечественные онкологические препараты, некогда занимавшие передовые позиции. Однако, несомненно, западная фармацевтическая наука и промышленность шагнули далеко вперед, и многие отечественные препараты утратили свою значимость на фоне современных лекарственных средств. Это объясняется не только глубоким провалом отечественной фармпромышленности, но и тяжелым положением российских ученых, медиков-экспериментаторов. Создание новых препаратов требует колоссальных инвестиций, а производство генерических препаратов не всегда оправданно. Во всяком случае, многие ведущие российские онкологи относятся к ним с большой осторожностью. “Порой даже нет четко сформированных противопоказаний для применения какого-либо дженерика, замещающего дорогостоящий препарат, но субъективные показания больного подтверждают, что дженерик – препарат иного состава или качества, поэтому лучше дождаться получения возможности воспользоваться оригинальным зарубежным препаратом известной фармацевтической фирмы,” – рассказывает Эдуард Возный, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения Московского научно-исследовательского института диагностики и хирургии. Основываясь на таком опыте, разумеется, каждый врач-онколог имеет свой “черный список” отбракованных им онкологических препаратов сомнительного качества. “Дженерики нельзя допускать в практику без клинических испытаний,” – убежден профессор Э.Возный.

Лечение без преувеличения

Для каждого практикующего онколога описанная ниже ситуация покажется типичной: проведена диагностика, больной обследован, назначены необходимые в данном случае препараты, и… таких препаратов нет, они не профинансированы бюджетом и страховыми фондами. Однако следует знать, что при онкологических заболеваниях использование более дешевых и доступных аналогов не всегда приводит к победному результату, то есть результат лечения, конечно, будет, но иной.

Сегодня онкология представлена отстроенными и оснащенными онкоцентрами, хорошими и ответственными специалистами, которые работают с крайне сложным “материалом” и порой носят на себе “гири” повышенных претензий и упреков со стороны больных и их родственников; и недолеченными больными, которые при более благоприятной ситуации могли бы вернуться к работе, жить вполне полноценной жизнью и даже принести государству немалую экономическую пользу.

Заведующая кафедрой онкологии РМА последипломного образования доктор медицинских наук, профессор, сотрудник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Ирина Поддубная возглавляет проведение фармакоэкономических исследований применительно к онкопрепаратам. Согласно ее данным, с которыми уже успела ознакомиться мировая онкологическая общественность, рассчитан фармакоэкономический эффект при распространенной опухоли (рак молочной железы). Лечение такой пациентки укладывается в шесть циклов и определенную комбинацию двух дорогостоящих препаратов. Сумма, которая будет затрачена на данное лечение, внушительна, однако профессор И.Поддубная утверждает, что необходимо использовать другую логику подсчета. “Мы должны рассчитывать не сиюминутные затраты, – уверяет Ирина Владимировна, – а тот результат, который будет получен от лечения. Если мы получаем полный эффект с возвратом пациентки в социальную сферу, к работе, получается реальный возврат средств”. В Краснодарском онкологическом диспансере было подсчитано, что, больше затратив, мы больше и получим – экономический выигрыш от продления качественной жизни пациентки при дорогостоящем лечении составит 240 долларов в месяц на одну пациентку (при менее дорогостоящем лечении – 70 долларов).

Сегодня онкологи позитивно оценивают нынешнюю ситуацию с наличием онкологических препаратов – да, они есть. Успехи химиотерапии последних пяти лет как раз связаны с появлением новых дорогостоящих препаратов и новых методик лечения ими. Однако руководители департаментов здравоохранения делают акцент на стоимости самого лекарства, не задумываясь об экономическом эффекте от использования дорогих препаратов. “Влиять на мышление чиновников трудно, – признается Ирина Поддубная, – в разных регионах мнение и отношение руководителей департаментов к онкологической службе зависит от инициативы главного врача онкоцентра. Хотя в основном власти считают онкологию наиболее затратным и наименее перспективным разделом медицины…”

В каждом отдельно взятом регионе России экономическая ситуация вокруг онкопрепаратов складывается по-разному. Москва частично покрывает потребность в дорогостоящих онкопрепаратах, однако уже в Подмосковье складывается принципиально иная, жесткая ситуация с нехваткой средств на медикаменты, при которой врачи вынуждены выкручиваться, предлагать режимы использования менее эффективных и более токсичных препаратов. Главные врачи ведущих онкоцентров России уже смогли на уровне руководства департаментов здравоохранения доказать целесообразность закупки дорогостоящих лекарств для онкологических больных. Главные врачи этих регионов для исполнения этой благородной цели пошли разными путями: одни организовали симпозиумы с привлечением администраторов, устроили для них встречи с крупными московскими онкологами. В июне 2002 г. в Москве состоялась встреча главных врачей онкологических центров России. Теперь на уровне каждого региона будет производиться фармакоэкономический анализ использования того или иного лекарственного препарата при определенной клинической форме рака. Онкологи России уже пришли к консенсусу о том, что данные исследования необходимы, со временем они предстанут перед глазами специалистов и как методические рекомендации Минздрава РФ. Теперь главные врачи, закупая препараты для регионов, будут иметь возможность ссылаться на определенный документ, соединяющий стандарты лечения и фармакоэкономику.

На встрече онкологов в июне обсуждались вопросы максимально адекватной терапии – первой линии терапии для первичного больного, так называемый “золотой стандарт” лечения онкозаболеваний. К сожалению, этот стандарт не всегда возможен именно на этапе химиотерапии, так как в него входят дорогостоящие препараты. Теперь онкологи надеются, что они будут иметь реальное экономическое обоснование дорогостоящих закупок онкопрепаратов. Кроме того, онкологи работают над противораковой программой, которая пока находится на утверждении в МЗ РФ. Сейчас есть надежда, что Минздрав будет регулировать финансирование медикаментов именно в соответствии с этой программой.

“Я всегда считал, – говорит профессор А.Гарин, – что рак – это признак развитой страны. До некоторых пор считалось, что пропагандируемая система борьбы с онкозаболеваниями, строительство диспансеров и центров – работающая, эффективная и единственно правильная система. Теперь обратили внимание на то, что рак много “снисходительнее” к менее развитым и богатым странам: например, в Индии он встречается редко… Рак – маркер развития страны, в развитой стране контролируются множество серьезных заболеваний, мы покончили с чумой и тифом, но оказались достаточно слабыми в поединке с раком…” Согласимся, что болезнь цивилизации требует для решения цивилизованных, грамотных подходов, иначе экономическая подоплека этого вопроса может сделать нас бессильными в борьбе с одним из самых страшных заболеваний нашего времени.

Е.КЛИМЕНКО.