Стала ли доступней медицинская помощь? Знают ли пациенты, какие права дает полис ОМС? Действительно ли со вступлением в силу Федерального закона об обязательном медицинском страховании гарантии на получение качественной медицинской помощи на бесплатной основе возросли? Наконец, в какой клинике нам платить за услуги, а в какой нет?

На эти и другие вопросы отвечают специалисты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

Для чего нужны страховые медицинские организации?

В Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прописаны основополагающие права застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования. Страховые компании в первую очередь призваны защищать интересы и права застрахованных по ОМС граждан при получении медицинской помощи, гарантированной по закону бесплатно.

Основные задачи страховой компании – это страхование граждан по ОМС, обеспечение их полисами и информирование о правах в сфере ОМС, консультирование, оплата оказанных застрахованным медицинских услуг, а также контроль качества и доступности медицинской помощи.

Бывают ситуации, когда страховым компаниям приходится участвовать и в урегулировании споров между пациентом и медицинской организацией, возникающих при получении медицинской помощи.

Основная доля претензий пациентов касается организации работы лечебных учреждений, отказов в оказании медицинской помощи, качества медицинских услуг и взимания денежных средств за медицинскую помощь по полису ОМС. 92 процента обоснованных жалоб удается разрешить в досудебном порядке. Если же медицинская организация отказывает пациенту в удовлетворении обоснованной претензии, страховая компания представляет его интересы в суде.

Важно помнить, полис какой страховой компании вы имеете.

Что дает полис обязательного медицинского страхования?

Полис дает гражданину право на бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС в медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

Базовая программа утверждается Правительством РФ и включает в себя минимальный перечень видов и объемов медицинской помощи, оказываемых по полису ОМС бесплатно в любом регионе России.

Территориальные программы утверждаются непосредственно регионами и могут быть расширены по объему гарантий.

Что должен помнить владелец полиса ОМС?

Первое правило: при обращении за плановой медицинской помощью необходимо предъявлять паспорт и полис. При обращении за экстренной медицинской помощью требование сотрудником медицинской организации полиса и отказ в оказании помощи противоправны.

Второе правило: в случае изменения персональных данных, в том числе фамилии, имени, отчества, документа, удостоверяющего личность, места жительства, застрахованному следует сообщить об этом в свою страховую компанию в течение месяца.

Возможна ли смена страховой компании?

Гражданину дано право один раз в год, до 1 ноября, сменить страховую компанию, включенную в реестр страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, на территории фактического проживания.

Следует помнить, что если житель республики переезжает на постоянное место жительства в другой регион России, он обязательно должен поменять страховую компанию. Уточнить страховые медицинские организации, работающие в ОМС на территории субъекта РФ, можно, зайдя на сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования по новому месту жительства.

Необходимо ли заменить полисы старого образца на новый полис?

В республике уже более 70 процентов жителей имеют полис единого образца. Несмотря на то, что старые полисы не прекратили свое действие, все же стоит позаботиться о замене его на новый полис уже сейчас. Для чего это нужно? Дело в том, что многие жители республики выезжают в командировку либо на отдых в другие регионы. И при обращении за медицинской помощью по полисам старого образца зачастую сталкиваются с отказами со стороны медицинских организаций. 

Во избежание неприятных ситуаций стоит обратиться в свою страховую компанию и получить полис единого образца.

Могут ли татарстанцы лечиться в других городах России по своему полису?

Да, полис ОМС дает право гражданам Российской Федерации получить на всей территории страны бесплатно медицинскую помощь в медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

Оплата медицинской помощи в таком случае осуществляется территориальными фондами ОМС. По этой причине при отказе в оказании медицинской помощи следует обращаться в территориальный фонд по месту нахождения.

Сведения по всем фондам можно найти на сайте www.ffoms.ru.

В какой поликлинике можно лечиться по полису ОМС: по месту регистрации или по месту жительства?

Скорее, по усмотрению самого гражданина. Возможно и там, и там. Только стоит иметь в виду, что если вы, например, живете вне зоны обслуживания вашей поликлиники, то, когда потребуется неотложная помощь, участковый терапевт вправе отказать в обслуживании на дому. Мы бы порекомендовали прикрепиться к поликлинике по месту жительства.

Если вы желаете сменить поликлинику, необходимо подать заявление на имя главного врача.

Могу ли я выбрать другого участкового врача?

Право такое у гражданина есть. И реализовать его можно, подав заявление на имя главного врача поликлиники.

Однако законодательство дает также право выбранному вами врачу не согласиться с прикреплением к нему нового пациента, не проживающего на обслуживаемом им врачебном участке.

Отказы чаще всего обусловлены тем, что сегодня у многих участковых терапевтов и педиатров фактическая численность прикрепленного населения на врачебном участке зачастую в 1,5-2 раза превышает рекомендуемые Минздравом России нормы. В подобных случаях администрация поликлиники должна дать мотивированный отказ.

Как узнать, какие услуги предоставляются бесплатно, а за какие придется платить?

Все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными. Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС. Например, вас госпитализировали с язвенной болезнью, а вы хотите пройти УЗИ вен в качестве профилактики. В таком случае вам вполне правомерно могут предложить заключить договор на оказание платных медицинских услуг и пройти УЗИ платно.

Если же речь идет о наличии сопутствующего заболевания, лечение его осуществляется бесплатно в рамках одной госпитализации в случаях его обострения, а также если оно напрямую влияет на тяжесть и течение основного заболевания. К примеру, пациент был госпитализирован с сахарным диабетом. В ходе обследования было установлено обострение хронического пиелонефрита. В таком случае оба заболевания подлежат лечению одновременно в период госпитализации на бесплатной основе.

В утверждаемой ежегодно Правительством РФ Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определены перечень видов, форм и условий медицинской помощи, а также перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Детализированного перечня бесплатных медицинских услуг на сегодня нет, и разобраться в данном документе обывателю достаточно сложно. Узнать, что гарантировано бесплатно по полису, всегда можно в страховой компании либо территориальном фонде ОМС.

Прежде чем заключать договор платных медицинских услуг, желательно проконсультироваться в своей страховой компании.

В таком случае могу ли я бесплатно сделать магнитно-резонансную томографию?

Можете, если МРТ входит в стандарт и порядок оказания медицинской помощи или по назначению лечащего врача амбулаторно-поликлинического учреждения при наличии медицинских показаний.

Если в поликлинике нет приема какого-либо специалиста, направят ли пациента в другое медицинское учреждение? Или, например, человеку нужно срочное обследование, чтобы лечь в больницу, а в поликлинике очередь, должна ли поликлиника обеспечить такое обследование?

Поскольку решение о необходимости консультации того или иного специалиста либо лабораторно-диагностического исследования принимается лечащим врачом, он обязан выдать направление в другое медучреждение, работающее в ОМС, в котором пациент сможет получить медицинскую услугу бесплатно.

Если проблему отсутствия специалиста или диагностики предлагают решить самому пациенту или советуют обратиться в частную клинику, следует незамедлительно позвонить в свою страховую компанию.

Существуют ли какие-то ограничения по срокам ожидания обследования или консультации?

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан определены предельные сроки ожидания медицинской помощи в плановой форме. Консультация специалиста или обследование в поликлинике не должны превышать 10 рабочих дней, обследование в диагностическом центре – не более 15 рабочих дней, проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии в срок не более 30 рабочих дней.

Если поликлиника не может по объективным причинам обеспечить соблюдение этих сроков, она обязана направить пациента в другую медицинскую организацию и организовать медицинскую услугу на бесплатной основе.

Имею ли я право выбрать больницу при необходимости стационарного лечения?

Вопрос спорный. Лечащий врач должен ознакомить вас с перечнем медорганизаций, оказывающих медицинскую помощь по данному профилю, и сроках ожидания госпитализации. Если вы самостоятельно выбираете медицинскую организацию из предложенных, обратите внимание на срок ожидания плановой госпитализации в нее, он может превысить 30 рабочих дней. И если вы согласны ждать, врач выдаст направление и сделает соответствующую отметку в медицинской документации.

Однако при экстренной госпитализации вас направят в ту больницу, которая дежурит в этот день по профилю вашего заболевания.

К кому можно обратиться с претензиями, находясь на лечении в больнице?

В первую очередь следует обратиться к заведующему отделением, заместителю главного врача по медицинской части либо главному врачу. Если ваша претензия не удовлетворена и вам не дали аргументированный отказ, обратитесь в свою страховую компанию по телефону «горячей линии». Номер телефона указывается в полисе ОМС.

Если в данной медицинской организации работает представитель страховой компании – уполномоченный по правам пациентов, можно обращаться с вопросами напрямую к нему.

Уполномоченные присутствуют в медицинских организациях, на работу которых поступает стабильно большое количество жалоб от населения.

Какие вопросы решают уполномоченные по правам пациентов?

Все вопросы, возникающие при получении медицинской помощи по полисам ОМС. Это и порядок получения бесплатной медицинской помощи, и соблюдение сроков проведения консультаций специалистов, диагностических исследований. Это и оперативное решение конфликтных ситуаций, связанных с отказами в оказании медицинской помощи, направлением на платные медицинские услуги и др.

Уполномоченные по правам пациентов оказывают помощь гражданам вне зависимости от их страховой принадлежности. Более подробно о службе уполномоченных по правам пациентов можно ознакомиться на нашем сайте www.fomsrt.ru.

Бывает, врачи в больнице говорят, что у них нет нужных лекарств, и вынуждают пациентов или родственников покупать их. Правомерно ли это?

Правительством Российской Федерации утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Бесплатно лекарственными препаратами и медицинскими изделиями пациенты должны обеспечиваться при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой
медицинской помощи и паллиативной помощи.

Если пациенту все же предлагают приобрести какое-либо лекарство или расходные материалы, больница обязана предложить бесплатную альтернативу.

В нашей практике был пример, когда пациенту предлагали приобрести препарат «Мильгамма», который не входит в перечень бесплатных лекарственных средств. Однако этот препарат вполне можно заменить витаминами группы В, предусмотренными этим перечнем. И такие случаи не единичны.

Есть ли конкретные сроки пребывания пациента в больнице? И могут ли они быть увеличены?

Длительность стационарного лечения нормативными документами не ограничивается. Все зависит от тяжести состояния пациента и необходимости круглосуточного наблюдения.

Существуют критерии выписки пациента из стационара. К ним относятся установление клинического диагноза, стабилизация лабораторных показателей патологического процесса основного и при наличии сопутствующего заболеваний, а также достижение запланированного результата. Решение в каждом случае принимается лечащим врачом.

Может ли мать пребывать в больнице со своим ребенком?

С ребенком может находиться как мама, так и любой другой член семьи, а в отдельных случаях – законный представитель. Больницей родственникам (законным представителям) предоставляются спальное место и питание без взимания платы, если ребенок в возрасте до 4 лет, либо если ребенок старше 4 лет, то при наличии медицинских показаний.

Если я не лечусь по полису ОМС, а работодатель за меня регулярно платит в систему ОМС, могу ли я рассчитывать на получение перечисленных страховых взносов на руки либо использовать их при лечении по полису ДМС или за деньги?

Взносы на обязательное медицинское страхование, которые платит работодатель, являются обязательными платежами и носят обезличенный характер.

По сути, те страховые взносы, которые работодатель уплачивает за конкретного работника, в ряде случаев не покрывают фактических расходов на оказание медицинской помощи. К таковым относятся онкологические заболевания, политравма, ревматоидные артриты и другие заболевания, требующие дорогостоящего лечения.

И здесь начинает действовать основной принцип социального страхования: молодой платит за старого, здоровый платит за больного.

Подобный подход позволяет оказывать медицинскую помощь за счет средств ОМС независимо от объемов фактически заплаченных взносов.

А действующим законодательством возврат застрахованным лицам страховых взносов, уплаченных работодателем, не предусмотрен.

Обращайтесь за помощью в свою страховую медицинскую организацию, если:

– вам отказали в бесплатной медицинской помощи;

– вам пришлось при стационарном лечении покупать лекарственные препараты, расходные материалы или оплачивать операцию;

– вам были оказаны в поликлинике платно диагностические и лабораторные услуги при наличии направления врача;

– вы столкнулись с фактом грубого отношения со стороны медицинского персонала;

– вы недовольны результатом лечения.

ООО «Страховая компания „АК БАРС-Мед“ – 8-800-500-03-03
ООО «Страховое медицинское общество „Спасение“ – 8-800-100-0717
ООО «Страховая медицинская организация „Чулпан-Мед“ – 8-800-200-10-65

На правах рекламы