…Этот малыш был восьмым в семье Л. Но семь его братьев и сестер умерли, не прожив и суток. Младенец, казалось бы, тоже был обречен: порок сердца, критический стеноз аортального клапана. Но мальчишке посчастливилось родиться в Татарстане, и этот факт оказался его билетом в жизнь. В Детской республиканской клинической больнице операции на сердце проводятся уже два десятка лет, и подавляющее их число – удачны.
— Клапан мы починили, как смогли, – говорит заведующий кардиологическим отделением ДРКБ Леонид Миролюбов. – Сделать его таким, как предполагала природа, было невозможно, но свою функцию он выполнять будет. Мальчик жив, и нормальное качество жизни ему обеспечено.
В Татарстане мы каждый год оперируем 300-400 детей, повторные операции требуются шести-семи процентам из них. Это очень неплохой результат.
Двадцать лет назад в ДРКБ начали организовывать детскую кардиохирургическую службу. Сегодня она состоит всего из шести человек, но все они – энтузиасты своего дела. До 1995 года сердечно-сосудистой хирургией занимались в основном на базе горбольницы № 6. Здесь располагалась кафедра, которую возглавлял профессор Николай Петрович Медведев – личность поистине легендарная, отец всей татарстанской кардиохирургии. Вот только детскую и взрослую кардиологию тогда никто не разделял, хотя это разные направления.
– В ДРКБ меня пригласил Евгений Васильевич Карпухин, тогда главный врач. И создавать все пришлось с нуля, – вспоминает Леонид Михайлович. – Мало того, что службы как таковой не было, так и сам я хоть и кардиохирург, но оперировал в основном взрослых. Особенности детской хирургии приходилось осваивать на ходу.
И дело даже не в размерах сердца ребенка. Есть и масса физиологических особенностей, ведь системы организма находятся в состоянии формирования, особенно это относится к первому году жизни. А наиболее эффективная работа – даже в первые месяцы.
Примерно треть всех пороков сердца требует немедленного хирургического вмешательства – в период новорожденности, который составляет двадцать восемь дней. А ткани еще очень водянистые, и резать, и шить их нужно совсем по-другому, нежели у взрослых. Еще треть ребятишек с пороком сердца нужно оперировать до года. Еще треть может прожить и год, и два, и даже больше, но оперировать их все равно нужно.
– Мы стартовали на фоне формулы «Порок сердца – не жилец», принятой тогда в педиатрической службе, – продолжает Миролюбов. – То есть врачи понимали, что в принципе лечить пороки сердца можно, но только
К нам много раз приезжал Лео Бокерия, он очень нам помог, мы и по сей день считаем его своим учителем. Только совместных операций проводили по три на неделе. Тогда мы и начали формирование системы. Как известно, пороков сердца около сотни. Стандартный путь изучения идет по каждому пороку в отдельности. И мы решили действовать, как в музыке: семь нот и пять полутонов, а из этих двенадцати элементов рождается бесконечное число волшебных сочетаний.
В сердце человека четырнадцать элементов – четыре камеры, две перегородки, четыре клапана, два входящих в сердце и шесть выходящих из него сосудов. Неправильное развитие хотя бы одного элемента – это порок сердца, и опять же бесконечное число сочетаний. Систематизировать мы решили по гемодинамике – по ходу кровообращения. Получилось четыре группы, и для каждой есть типовое лечение. Провести «стандартизацию» нам удалось в 2001 году. Эта система стала теоретической базой докторской диссертации, которую я защитил в 2005 году у Лео Бокерии. Сейчас преподаем ее на курсах повышения квалификации, усовершенствования врачей.
Дело в том, что в университетах кардиохирургов не готовят. Мы берем выпускника, минимум три года хирурга учим на кардиохирурга – почти заново. А вообще кардиохирург учится всю жизнь, это процесс непрерывный. У нас еще терпимо, а в США, например, врач встает к операционному столу к сорока годам, не раньше.
Кардиохирургу, считает Миролюбов, кроме виртуозной ловкости пальцев, необходимо еще и хорошее чувство ритма – все-таки клапан оперируемого сердца шевелится не хаотично. Впрочем, много чего еще нужно. Выдержка, невозмутимость, умение не впадать в панику… Основная опасность операции на работающем сердце – массивное кровотечение. Чуть что не так – и потекло, не остановишь. Так природа устроила, что подавляющее число женщин в момент опасности отворачивается и инстинктивно разжимает пальцы – все из рук валится. Мужчина наоборот – вглядывается в опасность и руку сжимает. А сердечное кровотечение – зрелище страшноватое.
– Невозмутимость – основа надежности, а последняя – главное в медицине. Помню, в 1995 году мне довелось видеть, как работает Брюс Райс, американский кардиохирург, которого я причисляю к команде чемпионов мира в своей области. Например, он первый сделал пересадку комплекса «сердце-легкие» ребенку в 1983 году. Помню, поразила удивительная четкость и на первый взгляд – неторопливость его движений, как по метроному: размеренно, надежно. Спрашиваю: «Сколько будет длиться операция?» Райс уверенно заявляет: «Час пятьдесят минут». И ни на минуту не ошибся! Я постарался взять это за основу и теперь тоже могу рассчитать время довольно точно.
Что касается разного рода неожиданностей, которые могут возникнуть, то у моего собеседника своя статистика: сейчас «нежданчики» проявляются все реже. Почему? В республике широко развита перинатальная диагностика – благо аппаратная оснащенность сегодня достаточная. Понятно, что несовпадение диагнозов будет всегда, даже на самом хорошем оборудовании, но 75–80 процентов достоверности – это тоже неплохо.
– С подозрением на критический порок плода мы концентрируем будущих мамочек в роддоме РКБ, сразу после рождения младенца осматривает наш кардиолог. Если диагноз подтверждается, то малыша либо сразу на стол – у нас был случай, когда ребенка успешно прооперировали через три часа после рождения, либо назначаем день операции и дополнительное обследование, – говорит Миролюбов.
- Без хирургической коррекции на первом году жизни погибает около 70 процентов больных с врожденными пороками сердца, половина из них – в первый месяц жизни. Современный уровень развития детской кардиохирургии позволяет вернуть к полноценной жизни 92 из 100 оперированных детей. Сегодня кардиохирургическое отделение ДРКБ по объему оперативных вмешательств, выполненных детям первого года жизни, занимает четвертое место в России после Москвы, Санкт-Петербурга и Новосибирска
Согласно статистике один процент младенцев и у нас в стране, и в мире рождается с пороком сердца, который нужно оперировать. Число таких младенцев не меняется. Пятнадцать лет назад Леонид Михайлович делал по 250, а то и больше операций в год. Тяжело, но так было нужно. Сейчас уже оперирует молодежь, а Миролюбов включается чаще в тяжелых случаях.
По количеству осложнений кардиохирургия далеко обгоняет и брюшную, и даже нейрохирургию. К примеру, крохотный пузырек воздуха способен спровоцировать инсульт. А система свертывания крови? При операции ее нужно сначала подавить, чтобы не спровоцировать тромбоз, а потом восстановить, чтобы организм начал работать правильно. Не сумеешь – получи постоперационное кровотечение, почечную и печеночную, легочную или сердечную недостаточность, а то и все вместе. Здесь пациенты подвержены инфекциям потому, что ослаблены.
– Вы говорили о разнице в тканях ребенка и взрослого человека. А чем еще отличаются детские кардиологические операции?
– Да всем! Я ткани только для примера привел. Допустим, ставим клапан легочной артерии. К слову, ставить их приходится часто, потому что атрезия легочной артерии – ее недоразвитие – достаточно частый дефект. Причем часто клапан не просто негодный – его и вообще нет, он не развился. И дышать ребенок не может. Ставим протез. Пациент растет, а «вставка», естественно, нет. Выходит, протез какое-то время спустя нужно менять. Идеален протез, который один раз «воткнул», и он всю жизнь работает. Скажете, что это фантастика? Но разработки в данной области ведутся не первый год, есть обнадеживающие результаты. Синтетика здесь не подходит, нужна биологическая ткань. В общем, кардиохирургия без трансплантологии сегодня развиваться не может.
Знаете, над входом в анатомический музей медуниверситета есть надпись: «Это место, где мертвые помогают живым». Данный принцип с полной уверенностью можно отнести к кардиохирургии. Вариантов клапанов несколько – механический, биологический, композитный, но с живым пока ничто не сравнится. В качестве очень интересных разработок последних лет могу привести пример – аллоплант.
Врач вынимает из шкафа сосуд, в котором плавает
– Это легочный ствол – ветки и сам ствол, – поясняет Миролюбов. – Клапан внутри, его не видно. Так вот, достаем из пузырька такую «запчасть» и вшиваем человеку. Трансплантат сделан на основе трупного материала. Сейчас в Уфе в институте глазной и пластической хирургии разрабатываются сотни разновидностей аллоплантов, включая и этот. Технологию обработки биоматериала они держат в строгом секрете. Я попросил уфимского врача Эрнста Мулдашева разработать трансплантат для нас, специалисты полгода провозились и сделали вот такую замечательную штуку, которая сохраняет упруго-деформативные свойства живой ткани.
Есть у нас и патент на эту операцию, и контракт на совместные разработки. Деньги на изготовление «запчастей» искал у спонсоров, а ставим такой протез бесплатно. Продавать не умею – не мое это дело. Ставить такой протез мы начали в 2008-м, и ни одной переделки. Провели около десятка операций по пересадке ствола, а с учетом сердечных «заплаток» такого типа – уже сорок. Пока могу сказать, что приживается этот материал лучше других. Думаю, в 2018 году соберу всех своих пациентов и проведу большой анализ.
Медицина – очень тонкая область. Порой приходится «заходить за флажки», если хочешь развиваться. По стандартам все могут, а дальше? Вот нас, врачей, и гонят, как гусей прутиком, – вправо или влево, так ты уже и преступник. Шагнул чуть в сторону – все притихнут и ждут. Провалился – «Мы так и знали!». Выиграешь – промолчат и не заметят.
– Вам часто приходится спорить с природой, отнимая у нее «жертвы». Может, этому ребенку свыше не предназначено жить, а вы вмешиваетесь?
– Давайте рассматривать меня как еще один шанс для этого малыша. Мы ведь тоже не всесильны. Бывает, что после вполне благоприятной операции пациент погибает, и причину найти невозможно ни на хирургическом, ни даже на молекулярном уровне. К счастью, бывает такое очень редко. И самое противное ощущение – ощущение своей беспомощности.
– Настоящий хирург… Какой смысл вы вкладываете в это понятие?
– Иногда о хирурге говорят, что у него – золотые руки. По-моему, это в первую очередь «золотая голова», потому что если ноги растут ясно откуда, то руки у хирурга должны расти из головы. Нельзя психовать и трястись перед операцией, а потом выползать из операционной и просить стакан водки. Это значит, человек не на своем месте и очень быстро выгорит.
Не стоит забывать, что большинство хирургов – рабочие у станка. Сделал свое дело, отработал и ушел. А есть «инженеры» – они умеют то же, что и рабочие, но еще готовы мыслить, создавать новые технологии. Таких меньше десяти процентов.
Между прочим, его старшие сыновья отказались выбрать хирургическую стезю. Старший прямо сказал: «Зарплата не оправдывает трудозатраты». Он преподает в юридической академии. Второй, хоть и носит белый халат, выбрал профессию генетика. Может, внук продолжит династию хирургов Миролюбовых?
Друзья полушутя называют Леонида Михайловича самым многодетным папой республики. Он дал вторую жизнь как минимум четырем тысячам малышей, казалось бы, обреченным природой на раннюю смерть. Попробуйте подобрать
