Создание службы врачей общей практики – тема, активно обсуждаемая сегодня не только медиками. Напомним, что в этом году в рамках реформирования системы здравоохранения страны вступил в силу приказ министра здравоохранения и социального развития России “О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)”. Приказ подразумевает, что врачи общей практики заменят ряд узких специалистов, в частности педиатров, акушеров-гинекологов и окулистов.

Вроде бы решение уже принято, а приказы следует исполнять, а не обсуждать. И все же дебаты не утихают.

Сразу скажем: вопрос этот и впрямь неоднозначен. Аргументы обеих сторон – противников и сторонников введения сей службы – довольно весомы. По мнению первых, в число которых входит всемирно известный российский врач-педиатр Леонид Рошаль, врачи общей практики не смогут заменить узких специалистов. Более того, он уверен, что врачи общей практики отдаляют от населения специализированные службы, в первую очередь это касается детей и беременных женщин.

“Мы должны понимать, что ребенок – это не взрослый в миниатюре, а педиатрия – не миниатюрная терапия. Замена педиатров на врачей общей практики недопустима”, – утверждает директор российского научного центра “Здоровье детей” Александр Баранов.

Многие медики утверждают, что вводится такая служба не от хорошей жизни, а от хронического безденежья. Известно ведь, что медицина в нашей стране всегда финансировалась по остаточному принципу: нигде в мире, за исключением разве что уж совсем отсталых стран, отчисления от ВВП на здравоохранение не составляют менее 10 процентов. А у нас, напомним, менее 3 процентов…

На селе ситуация становится вообще угрожающей – врачей здесь хронически не хватает, так что приходится по Суворову действовать: брать не числом, а умением. Точнее, “расширением профиля”. Тем более что терапевт и раньше по большому счету выполнял функции врача общей практики – устанавливал первоначальный диагноз, а уж затем только направлял пациента к узкому специалисту. Просто теперь его обязанности будут расширены.

Но есть у службы и несомненные плюсы, считают в ОАО “Городская больница №12” Казани. К мнению специалистов этого больничного комплекса, включающего в себя не только клинические отделения, но и огромную поликлинику, стоит прислушаться. Дело в том, что эта больница вошла в число двенадцати медицинских учреждений, выбранных в качестве пилотных для отработки механизма нового принципа организации первичной медицинской помощи – общеврачебной практики. Внедрение его было начато еще в прошлом году, а с 1 января нынешнего года все участковые терапевты стали врачами общей практики. Каковы результаты и перспективы развития этой службы на ближайшие годы? Об этом мы говорили с заведующим поликлиникой горбольницы №12 Гумером Кадыровым.

– До недавнего времени функции терапевта ограничивались различными рамками, инструкциями, приказами, – говорит Гумер Рахимович. – Врач обязан был своих пациентов консультировать у специалистов. В результате подавляющим числом больных визит к участковому терапевту воспринимался как ненужная потеря времени – лучше, мол, я сразу к “узкому врачу” обращусь. Вот и получалось: болит голова? Сам больной ставил себе диагноз – “Не иначе как гипертония” и шел в регистратуру требовать талон к неврологу. Понятно, что авторитет врача-терапевта в последнее время снизился, а у кабинетов специалистов скапливались очереди. И девять из десяти “прорвавшихся” всеми правдами и неправдами к специалисту в его консультации как раз и не нуждались! Специалисты оказывались неоправданно загруженными, а пациенты не получали необходимой помощи. Тут ведь в чем особенность? Если даже пациент “угадал” свой диагноз и это действительно гипертония, то наблюдаться он должен, самое меньшее, у трех врачей – терапевта, невролога и окулиста.

К тому же к любому специалисту на прием лучше приходить с результатами обследования и анализами – иначе ни о какой доказательной медицине и речи быть не может. Без таких документов и профессионалу трудно в ситуации с больным разобраться, ему придется назначать вам повторную встречу. Время для лечения уходит. Да и очередь к специалисту неоправданно увеличивается как минимум в два раза. Но ведь все направления можно и у участкового терапевта получить, не правда ли?

Мы первыми в республике в нашей поликлинике начали внедрять свои правила обращения к врачам. Еще до введения системы врачей общей практики к врачу-специалисту больной мог попасть только после консультации с участковым терапевтом.

– Сразу вспоминается, как лет пятнадцать назад пытались внедрить такое: допустим, женщина могла попасть на прием к участковому терапевту только после визита в так называемый смотровой – гинекологический – кабинет. Подобное новшество дамы игнорировали, и в результате все постепенно сошло на нет…

– Это были времена всеобщей диспансеризации. И, надо заметить, результаты оказались неплохими: выявляемость онкологических заболеваний на ранних стадиях у женщин была весьма высокой, даже если каждая вторая дама умудрялась уклониться от дополнительного осмотра. К сожалению, с ухудшением финансирования здравоохранения все эти благие начинания канули в Лету.

Сегодня мы вновь всерьез заговорили о профилактике как лучшем методе сохранения здоровья граждан. И одну из ведущих ролей в этой области предстоит играть именно врачам общей практики – в их обязанности, кроме приема больных граждан, входит организация, например, “школ здоровья” для жителей подведомственного участка, они учат обращаться с тонометром – прибором для измерения кровяного давления.

Правда, я не совсем согласен с вменением в обязанности врача общей практики такого пункта, как… формирование здорового образа жизни. Думаю, дело врача лечить, а не воспитывать.

Сегодня интерес у граждан к собственному здоровью, увы, весьма низок: мы обращаемся к медикам уже с болячками. Только один пример. Обеспечить стопроцентный охват горожан хотя бы флюорографическим обследованием – пока недосягаемая мечта медиков. На селе, например, медсестры участков совершают так называемый подворный обход. Передвижной флюорограф часами простаивает возле подъездов домов или на площадке между частными домами. Казалось бы, пятнадцать минут можно выделить на собственное здоровье? Нет, “заманить” людей на обследование невозможно. А через год-другой является пациент-“прогульщик” к врачу уже с туберкулезом…

– Выводы о полезности или бесполезности врача общей практики делать, наверное, еще рано – каких результатов можно добиться за неполных полгода…

– У нас такие врачи появились достаточно давно – уже три года назад в амбулатории поселка Северный – филиале нашей поликлиники работал врач общей практики. Правда, полноценным такой опыт назвать трудно, ведь до 1 января этого года врач обязан был не только сам поставить диагноз, но и в обязательном порядке проконсультировать пациента у специалиста. Но эта амбулатория находится довольно далеко от основной больницы, так что очень часто пациенты ограничивались визитом к участковому. И только в крайнем случае (например, участковый совершенно правильно ставил больному диагноз “остеохондроз”, но по закону выдать больничный лист по такому заболеванию имел право лишь специалист-невролог) отправлялись в головную больницу. Теперь список заболеваний, по которым врач общей практики имеет возможность выдать лист о временной нетрудоспособности, существенно расширен. Безусловно, на первых порах врачи будут перестраховываться и советоваться со специалистами, направлять к ним пациентов в сложных случаях. Но, во-первых, поток больных к профильным врачам будет существенно снижен, а во-вторых, со временем придет опыт и к врачам общей практики.

– Не будет ли в этом случае тормозом для приобретения необходимого опыта принцип оплаты работы врача? Известно же, что сегодня он получает зарплату в зависимости от числа принятых больных – за “посещаемость”: чем больше принял, тем больше получил. И при нынешних не слишком высоких зарплатах медиков осудить их за желание набрать как можно больше посещений трудно. А результат лечения вроде бы не так уж и важен…

– Согласен, такое стимулирование неправильно. Творческому отношению к работе этот принцип не способствует. Но ведь такая система применима сегодня не только к врачам общей практики, но и вообще к медикам. Сейчас у нас семнадцать врачей общей практики на сорок пять тысяч прикрепленных к нашей поликлинике граждан. Но есть и вакансии, ведь мы набираем уже подготовленных врачей общей практики, а их в Казани пока не хватает. Все врачи, работающие в нашей поликлинике, из числа бывших терапевтов, но прошедших специальное обучение в медуниверситете. На такую переподготовку требуется около полугода.

– Специалист шесть лет в институте и потом всю жизнь учится, а тут – полгода. Не маловато?

– Достаточно. Терапевты лечебный факультет оканчивали, так что первоначальная подготовка у них есть. А вот освежить знания в памяти и еще раз закрепить их за полгода можно. Неужели вы думаете, что у врача – узкого специалиста, только-только окончившего институт и интернатуру, знаний больше, чем у опытного терапевта? И потом, напоминаю, врачу общей практики не возбраняется в сложных случаях консультироваться со специалистом. Жалоб на врачей общей практики у нас пока нет ни одной. Разве что пожелания – чтобы больше времени уделял больному. Так, например, у нас работает Нилуфар Шаяхметовна Кагирова – один из лучших врачей. Так у нее перегрузка: и на своем участке больных принимает, и временно – на части соседнего. Вот коллективное письмо пришло от граждан того “кусочка” – просят прикрепить ее к ним насовсем. Но ведь мы не можем заставить ее работать в условиях хронической перегрузки!

У пациента, проходящего лечение у врача общей практики, есть одно несомненное преимущество перед тем, кто посещает исключительно “узких” специалистов. Вот что имею в виду. Редко бывает, чтобы человек страдал только одним каким-то заболеванием. Болезни обычно идут “букетом”. И далеко не всегда на консультацию к специалисту пациент берет с собой амбулаторную карту. В результате получается, что кардиолог выписал одно лекарство, окулист – другое, а уролог – третье. Как все эти снадобья “уживутся” в одном организме, Бог весть. А когда человека лечит один врач, он точно знает, какие лекарства и какому больному он выписал.

– Дает ли введение системы врачей общей практики возможность больным выбирать своего врача?

– Это право закреплено правилами медстрахования. Выбор врача – дело личное. Конечно, для удобства и больных, и медиков желательно бы сохранить территориальность. К тому же от числа прикрепленных больных напрямую зависит и финансирование медучреждения, и количество в нем штатных единиц. Так что может получиться: одна больница перегружена, а другая – недоукомплектована. Но рынок есть рынок. В случае вызова врача на дом за пациентом сохраняется право вызвать его из участковой больницы, а вот закрывать больничный придется уже у нас.

– А где в этом случае должен быть страховой полис?

– У нас.

– А если врача вызывают к иногороднему?

– Мы выезжаем. Если есть признаки нетрудоспособности, больничный открываем. Российскому гражданину первичную помощь обязаны оказать на всей территории России. А чтобы не было проблем, иногороднему нужно взять с места работы справку, что он здесь работает, паспорт и свидетельство о временной регистрации и открепленный полис.

– Я обратила внимание, что в вашей поликлинике практически нет очередей у кабинетов: два-три человека – это непривычная глазу картина. С введением службы врачей общей практики люди перестали болеть?

– Увы… Просто у нас внедрена особая система приема больных. Во-первых, к специалисту направление дает только врач общей практики, поэтому решивших проконсультироваться по собственному желанию не принимают. Конечно, состоящих на учете это не касается. А во-вторых, к врачу общей практики талоны в регистратуре выдают с обозначенным на них временем. Кстати, недавно у каждого из таких врачей появились собственные телефоны. Теперь больной может и по телефону проконсультироваться, например, о предполагаемом новом лекарственном средстве, и о времени приема договориться, и о времени вызова на дом. В отличие от большинства поликлиник, у наших медиков шестидневный режим работы, а время приема – не менее пяти часов.

Кстати, о вызове на дом. В Англии, например, ставится задача, чтобы больной (я не имею в виду “скорую”) в случае необходимости мог попасть к врачу в течение сорока восьми часов. У нас ну час, ну два посидишь в очереди и все равно в тот же день к врачу попадешь. И врач не уйдет, пока всех не примет. А там задача – сократить ожидание до двух суток. Госпитализация – в течение шести месяцев. Так где здравоохранение оперативнее?

– Во многих странах от врачей общей практики отказываются, а у нас, наоборот, только начинают внедрять…

– Этот метод работы с населением применяется во многих странах и по сей день. Так, например, он широко используется в США. Но там все это несколько иначе делается – все врачи частные. И задачи по профилактике заболеваний им, понятное дело, никто не ставит.

– А как быть с практикой семейного врача?

– Возможно, со временем мы и ее возьмем на вооружение. Пока же “взрослые” врачи-терапевты с опаской подступаются к малолетним пациентам, это я на собственном опыте испытал во время работы в поликлинике поселка Залесный. Там есть и взрослое, и детское отделения. Поликлиника небольшая, врачей, соответственно, тоже немного. Когда приходилось назначать дежурного врача на выходные, начинались сложности. Педиатр взрослых больных осматривал без волнения, тогда как для терапевта прием маленького пациента был испытанием, и “взрослые” медики под любым предлогом отказывались от дежурства без детского врача.

Есть, конечно, и исключения из правил. Так, поселок Кадышево у нас обслуживает педиатр-врач общей практики Танзиля Баязитова. Под ее опекой сегодня без малого две тысячи человек. Она врач, имеющий категорию и по педиатрии, и по терапии. Пока это единственный в Казани семейный врач. Но у нее стаж очень солидный, и практику она получила не хуже, чем в свое время Михаил Булгаков – помните его “Записки уездного врача”?

В свое время в Кадышеве была амбулатория, а все больницы и поликлиники довольно далеко. Так что волей-неволей ей приходилось и взрослых, и детей принимать.

Но таких “профи”, к сожалению, в Казани больше нет. Очень надеюсь, что со временем их станет больше. Например, средний возраст врача общей практики у нас – тридцать восемь лет. Это уже опытные специалисты, которые со временем станут “золотым фондом” татарстанской медицины.