“Платная медицина нас грабит, а бесплатная – гробит”, – такой грустный вывод сделал один из моих знакомых, которому волею судьбы пришлось обратиться за помощью к врачам.

Дело в том, что несколько лет назад у Игоря на фоне общей слабости начал катастрофически снижаться вес. За полгода тридцатилетний здоровяк, носивший костюм 52-го размера (при росте 190 сантиметров, так что об ожирении и речи не могло быть), бывший десантник превратился в субтильного мужчину 46-го размера. Прошел всех врачей – от терапевта и гастроэнтеролога до эндокринолога и онколога. Дважды обследовался в городских стационарах, но никакого заболевания у него не обнаружили. Здоров, говорят. Одна из врачей даже попросила номер сотового: “Интересный случай, я такого не встречала. Может, для диссертации пригодится, вы не возражаете?”.

В платной клинике – с точностью до наоборот. Столько болезней нашли (Игорь радовался, что хотя бы без онкологии обошлось), столько лекарств прописали, что только держись. Понятно, что и анализы-обследования, и лекарства вытянули из семейного кошелька весьма солидную сумму. Правда, полученный результат тоже был далек от ожидаемого…

Так какую же медицину – платную или бесплатную – при необходимости нам выбирать? И чем одна отличается от другой? Просто тем, что одна платная, а другая – бесплатная? Да нет, на самом деле все не так просто. Бесплатная медицина в реальности… тоже платная, только деньги на нее идут из бюджета. Плюс сюда направляются средства ДМС – добровольного медицинского страхования. Выходит, платная медицина вроде бы куда более справедливая, поскольку здесь каждый пациент сам выбирает, кому и за что платить. И почему, спрашивается, во всем мире все упорно желают, чтобы медицина была бесплатной? Да потому, что есть в этом деле некие серьезные моменты. Если у вас, например, кашель, то вы, не исключено, согласитесь заплатить пятьсот рублей за платный визит к терапевту. Но вот за лечение уже сложного заболевания придется выложить несколько десятков тысяч рублей. А каждый ли такой суммой располагает? В результате свободная рыночная медицина, получается, доступна в полном смысле этого слова только горстке богатых. А бесплатная медицина, в этом ее преимущество, лечит всех нуждающихся.

От платной она отличается еще и своей целевой установкой. Главная задача медиков, которые задействованы здесь, – делать людей здоровыми. Платная, кроме всего прочего, заинтересована в получении возможно большей прибыли. С чего же эту прибыль получать? Конечно, с обслуживания пациентов. То есть при бесплатной медицине пациент оплачивает (через страховую компанию, если угодно) только себестоимость своего лечения. На это идут страховые взносы граждан. При платной пациентом вдобавок оплачивается и прибыль владельцев медицинских организаций.

Нацеленность последних на получение прибыли приводит к тому, что качественно лечить людей им как раз “невыгодно”. Со здорового (или выздоровевшего) человека им взять уже нечего. Больной должен ходить к врачу постоянно или хотя бы как можно дольше, ведь за каждый такой визит медучреждению “денежка капает”.

В бесплатной же медицине врач может к лечению подойти невнимательно (таких случаев немало), но лечить человека “как можно дольше” ему нет смысла. Наоборот, выгоднее пациента поставить на ноги побыстрее, чтобы работы стало поменьше.

И не стоит рассчитывать, что завтра между частными клиниками разгорится-де конкуренция. Не так их много, этих клиник, чтобы им волноваться о соперничестве. По той же причине и на снижение цен за лечение рассчитывать не приходится. Да, была надежда на то, что рынок все отрегулирует: мол, пациент сам выберет хорошую клинику и хорошего врача. Плохие, понятно, после этого прикажут долго жить. Только медицина – это не продажа автомобилей. Во-первых, кто из нас уж такой специалист, что способен выбрать действительно профессионального врача? Во-вторых, когда прижмет, некогда будет бегать по клиникам в надежде выбрать, где тебя вылечат дешевле и качественнее. Сколько попросят, столько и отдашь, быть бы живу.

Качество лечения может улучшиться только при двух условиях: при ужесточении государственного контроля над медициной и формировании соответствующей медицинской культуры как у населения, так и у самих врачей. А вот с тем и другим у нас пока, увы, дела обстоят не очень хорошо.

Как воздух нужны стандарты

По словам заместителя министра здравоохранения Анаса Гильманова, есть программа госгарантий, которая регламентирует объемы бесплатной стационарной и поликлинической медицинской помощи на каждого гражданина:

– Так, например, на каждого из нас по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) полагается в среднем 2,8 койко-дня в год в круглосуточном стационаре. Конечно, если вы здоровы, зачем вам стационар? “Вашими” койко-днями воспользуется другой, в этом нуждающийся. Но и вы в случае необходимости можете провести в стационаре столько времени, сколько потребуется для лечения. В течение последних двадцати пяти лет мы госпитализируем ежегодно около восьмисот пятидесяти тысяч человек. Сказать, что объем госпитальной помощи с введением ОМС снизился, нельзя. Двадцать три человека из каждых ста сегодня получают госпитальную медицинскую помощь – таких показателей и в советские времена не было. Да плюс еще возьмите во внимание семь госпитализаций на сто человек в дневные стационары, которых раньше тоже не было.

Поликлиники нормированы таким же образом – девять тысяч посещений в год на тысячу человек населения государством гарантировано.

Выходящие за эти пределы объемы считаются для учреждения сверхнормативными, а для граждан – платными. Но есть еще заранее очерченные платные медицинские услуги. Например, прохождение медосмотра для получения водительского удостоверения, прав на ношение оружия, медобследование при поступлении на работу. Опять же для определенных категорий граждан, например для отслуживших в “горячих” точках, такое медобследование проводится бесплатно.

Объемы медицинской помощи формируются на каждый район из расчета числа проживающих. Если у медучреждения остается ресурс, оно может оказывать услуги на платной основе. Их объемы устанавливаются исходя из характера лицензированной деятельности.

– Хорошо, положили меня в больницу бесплатно. А на что я могу рассчитывать, на какое лечение? И если врач предлагает мне “вот такое обследование, но – за деньги”, прав он или нет? Границы между платной и бесплатной медициной в России весьма условны. Большинство граждан не знают, на какую медицинскую помощь они могут рассчитывать, и платят врачам…

– К сожалению, сегодня пока нет стандартов лечения, утвержденных Минздравсоцразвития РФ, – признается А.Гильманов, -поэтому разбираться нужно в каждом конкретном случае. Однако в программе госгарантий границы платной и бесплатной медицины даны. Республика своей властью утвердить стандарты лечения не может, это федеральный уровень ответственности. Федеральный стандарт является обязательным и безусловным к исполнению. Это тот минимум, который должен быть обеспечен. То есть тут все скрупулезно прописано – от измерения температуры до проведения сложнейших технологических обследований, дан список всех необходимых медикаментов и лекарственных препаратов. Отступление от стандарта в сторону уменьшения числа услуг – повод для судебного разбирательства. Раньше можно было апеллировать к особенностям той или иной медицинской школы – в тибетской медицине, например, врач может ставить диагноз по пульсу или ладошке. Классическая медицина такого права за врачом не оставляет: хочешь – смотри и ладошки, но предписанное обследование и лечение проведи.

Причем и в рамках стандарта у врача есть возможность выбора. Во-первых, у регионов имеется право этот стандарт расширить. А во-вторых, например, в нем указывается несколько видов антибиотиков, применяемых для лечения того или иного заболевания. То есть возможность комбинировать лекарства и виды обследования сохраняется. Пока разработано около шестисот стандартов, но требуется около трех тысяч – отдельно для поликлиник и стационаров.

С момента опубликования они уже обязательны к исполнению.

Получается, поступает гражданин на плановое лечение в стационар – ему объясняют: “С вашим заболеванием вам проведут то-то и то-то”, а результатом должно стать, ну, например, устойчивое снижение артериального давления у гипертоника. Пациент ставит свою подпись под специальным документом. В таком случае проверить наличие процедур и обследований, примененных по отношению к нему, труда не представляет. И где бы эту услугу ему ни оказывали, должны сделать это в полном объеме. Даже если в вашей клинике не проводят данный вид обследований, за счет больницы на спецтранспорте вас должны доставить туда, где он есть. Хотя в идеале, к которому мы уже близки, все оборудование для лечения определенного заболевания в вашей больнице должно быть.

Мы предлагаем стандарты уровневые, хотя Москва готовит для всех единый. Что такое уровневый стандарт? По московским задумкам предполагается, что, где бы ни проводилось удаление аппендикса, качество и стоимость этой операции должны быть одинаковыми, независимо от того, республиканская это больница, муниципальная или районная. Но ведь есть высокотехнологичные операции. И для того чтобы обеспечить во всех больницах одинаковое качество сложнейших операций, у нас везде должен таким быть уровень оборудования, как, допустим, в РКБ, и тот же уровень подготовки врачей. Ну, скажите, зачем в районной больнице сосудистый хирург, когда по своей специальности он будет делать в лучшем случае одну операцию в месяц? Квалификация у такого врача теряется, потенциал его не используется. Лучше доставить этого больного в РКБ, где такие операции проводят десятками и рука у хирургов, что называется, набита.

То есть стандарты лечения любого заболевания действительно едины для всех, но нужна и специализация медучреждений. А чтобы не было соблазна пристроить своего больного получше, все должна отслеживать страховая медицина – “кто платит, тот и музыку заказывает”. Уж если гарантировали гражданину качественную медпомощь, так оказывайте. Так что страховые медфирмы должны не просто деньги перегонять из учреждения в учреждение, а еще и интересы граждан защищать. Именно здесь должны работать специалисты-эксперты.

– У нас несколько настороженное отношение к введению стандартов, мол, будет как в Америке, когда на вызов приезжает бригада парамедиков и независимо от того, аппендицит у вас или нога сломана, проводит обязательный “ритуал”, надевая на пациента для начала воротник Шанца…

– Поверьте, это не худший вариант, если будет как в Америке. Как только мы достигнем их уровня показателей здоровья населения, тут же и критиковать начнем. Весь мир работает по системе стандартизованных технологий, которые подготовлены на основе доказательной медицины. Конечно, интуицию врача никто не отменяет и не собирается подвергать сомнению, но порядок нужен во всем. Как можно защитить права пациента, не обладая средствами доказательной медицины? Как определить, кто умнее – лечащий врач или эксперт? Никак, пока не будет четко прописанных стандартов.

А относительно того, нужна ли платная медицина… Да. Но только как альтернатива существующей и хорошо организованной государственной, на отдельные виды услуг и для обеспеченных граждан.

Россияне все чаще предпочитают бесплатную отечественную медицину платным западным клиникам. Ежегодно на лечение за границу выезжает около 15 тысяч наших граждан, при этом среди них много тех, кто обращается к западным специалистам, отдавая дань моде. Как правило, это даже нельзя назвать полноценным лечением, скорее, курортным оздоровлением. Но есть и другие – те, для которых направление в зарубежную клинику – последний шанс на спасение жизни. “Вынужденных пациентов” западных клиник примерно половина. В среднем же россияне оставляют в зарубежных стационарах до 1 млрд. долларов в год.

Среди развитых стран Россия – на первом месте по числу инсультов из-за плохого врачебного контроля над течением артериальной гипертонии. Кроме этого, из-за неправильного или несвоевременно поставленного диагноза у нас умирают 12 процентов больных пневмонией.

По данным Института социальных исследований, ежегодно на медицинские услуги россияне тратят около 645 миллиардов рублей, в том числе на взятки и подарки медицинским работникам.