В Центральную избирательную комиссию Республики Татарстан от гражданина Российской Федерации (фамилия, имя, отчество), выдвинутого для назначения в состав избирательной комиссии муниципального образования (наименование района, города и района в городе) (наименование субъекта выдвижения, внесшего предложение о назначении в состав избирательной комиссии муниципального образования)
Я, (фамилия, имя, отчество), даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии муниципального образования (наименование района, города и района в городе) с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и Закона РТ "О муниципальных выборах в Республике Татарстан", в том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Я, (фамилия, инициалы), родился(ась) (дата, месяц, год рождения), работаю (служу, учусь) (должность, место работы либо род занятий, указывается - является ли государственным либо муниципальным служащим), имею (высшее, среднее специальное/техническое/, среднее образование. Обязательно при наличии указываются сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права, о наличии опыта работы в избирательных комиссиях). Проживаю по адресу (адрес постоянного места жительства - почтовый индекс, город, район, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира), контактный телефон (указывается, при необходимости, телефонный код, а также номер или номера телефонов).
(собственноручная подпись)
(дата)