В России формируется пациентоориентированная модель деятельности страховых медицинских организаций, которая предусматривает создание института страховых представителей, призванных быть помощниками и защитниками прав пациентов.
Это один из завершающих шагов формирования унифицированной системы, суть которой – внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Страховые представители должны сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курировать ход лечения, оказывать правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества медпомощи.
Кто такие страховые представители 1-го, 2-го и 3-го уровней и чем они занимаются? На эти вопросы ответил начальник управления по работе с застрахованными ООО «СМО «Спасение» Сергей Оленев:
– Проект по созданию института страховых представителей инициирован Минздравом РФ и создавался при поддержке Федерального фонда ОМС. Трехуровневая система страховых представителей в РФ создается согласно поручениям Президента РФ для развития механизмов защиты прав застрахованных по ОМС.
Страховой представитель – уполномоченный по правам пациентов действует в интересах застрахованных лиц вне зависимости от их страховой принадлежности!
Страховой представитель 1-го уровня – специалист контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).
Страховой представитель 2-го уровня – специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на информирование и сопровождение застрахованных лиц при оказании им медпомощи. Он защищает их права и интересы, работает с конкретными жалобами. Контролирует объемы медицинской помощи и число свободных мест в больницах для госпитализации в плановом порядке, консультирует по вопросам оказания разных видов медицинской помощи, в т. ч. и высокотехнологичной, по программам ОМС.
Страховой представитель 3-го уровня – специалист страховой медицинской организации или эксперт качества медпомощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества медпомощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
Как ещё страховые представители могут быть полезны пациенту?
Они помогают ему при любых затруднениях. В перечень их обязанностей входит консультирование и помощь в выборе врача, как уже сказано выше – контроль качества медпомощи, оказанной в рамках системы ОМС. Кроме того, страховой представитель на основании письменного заявления застрахованного решает вопрос по возврату денежных средств, если с последнего противозаконно взыскали деньги в медучреждении. Страховые представители напоминают также о прохождении профилактических мероприятий и диспансеризации.
Для получения дополнительной информации о работе страховых представителей ООО «СМО «Спасение» в медицинских организациях вы можете обратиться по телефону контакт-центра «Спасение» 8-800-1000-717 (звонок по России бесплатный) или на сайте www.spasenie-med.ru в разделе «Защита прав застрахованных»
С какими вопросами люди чаще всего обращаются к страховому представителю?
В последнее время граждане чаще стали обращаться по содержанию программы ОМС – видам бесплатной медицинской помощи, срокам ее оказания, организации работы медицинских учреждений. А также, если не могут записаться к узкому специалисту, уточняют, действительно ли та или иная услуга платная, какой порядок ее прохождения. Например, к страховому представителю обратилась женщина. Врач назначил УЗИ ОБП. Срок ожидания превышал 14 календарных дней. После вмешательства представителя вопрос был решен. УЗИ она прошла.
Как к нему можно обратиться?
Номер телефона можно узнать в медицинской организации, страховой медицинской организации либо по телефону контакт-центра страховой компании. Список медицинских организаций, в которых работают страховые представители, находится на сайте страховой компании.
