8 декабря 2021

Медицинская помощь по полису ОМС: кто защитит право получить ее бесплатно

Опубликовано: 21.12.2017 19:37

 

taoms

 

Имея полис обязательного медицинского страхования, зачастую гражданин не знает, чем конкретно занимаются страховые компании и куда надо обращаться, если возникли проблемы при получении медицинской помощи. За разъяснениями мы обратились к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан Алсу МИФТАХОВОЙ.

 

– Какова роль страховых компаний в отстаивании прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи бесплатно?

– Сегодня страховая компания не просто обеспечивает население полисами ОМС, а является активным помощником пациента в получении медицинской помощи, а также в разрешении спорных ситуаций, в том числе жалоб.

На территории Татарстана работают три страховые компании: ООО «Страховая компания «АК БАРС-Мед», ООО «Страховое медицинское общество «Спасение» и ООО Страховая медицинская организация «Чулпан-Мед». В каж­дой из них созданы и функционируют службы по защите прав застрахованных граждан.

 

– Часто ли граждане обращаются в страховые компании и как последние им помогают?

– Обращаются часто. Большей частью за консультациями по телефонам контакт-центра фонда или «горячих линий» страховых компаний.

Как правило, поводами для обращений становятся навязывание платных медицинских услуг при обращении за медицинской помощью по полису ОМС и отказы в бесплатном оказании медицинской помощи. Кроме того, многих интересуют сроки ожидания проведения диагностических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ, поскольку нередко в медицинских организациях их предлагают пройти платно.

Страховые компании рассматривают также жалобы застрахованных по поводу ненадлежащего качества оказания и доступности медицинской помощи и по письменному заявлению гражданина проводят экспертизу качества медицинской помощи.

 


С 2016 года начал работать институт страховых представителей (страховых поверенных). По сути, это сотрудники страховых компаний, задачей которых является информационное сопровождение застрахованных на каждом этапе оказания медицинской помощи


 

В большинстве случаев споры между медицинской организацией и пациентом регулируются страховыми компаниями в досудебном порядке, в том числе с возмещением гражданину личных денежных средств, затраченных на медицинские услуги или лекарственные препараты. Например, были случаи, когда женщинам в роддоме вводился антирезусный иммуноглобулин, который они приобретали за свои деньги, после вмешательства страховой компании медицинские организации вернули деньги пациенткам.

Страховые компании отстаивают права застрахованных и в судебном порядке.

С позиции защиты прав застрахованных граждан на бесплатное и качественное оказание медицинской помощи проводятся тематические экспертизы, например, по вопросам адекватности обезболивающей терапии онкологическим больным, соблюдения объемов и качества диспансеризации населения, обеспечения профильности и этапности оказания медицинской помощи пациентам с инсультами и инфарктами миокарда и по другим тематикам.

Конечно, это не полный перечень, чем сегодня занимаются страховые компании.

 

– Предусмотрен ли в страховой медицине персональный подход?

– Внедряемая в здравоохранение пациентоориентированная модель оказания медицинской помощи требует аналогичного подхода к работе по защите прав и законных интересов пациентов.

С 2016 года начал работать институт страховых представителей (страховых поверенных). По сути, это сотрудники страховых компаний, задачей которых является информационное сопровождение застрахованных на каждом этапе оказания медицинской помощи.

 

  Диспансеризация взрослого населения проводится раз в три года.
Первая – как только человеку исполняется 21 год, последующие – с трехлетним интервалом. Ключевую роль в привлечении населения для прохождения диспансеризации выполняют страховые представители.

С каждым годом функционал работы страховых представителей увеличивается. Сегодня страховые представители в контакт-центрах консультируют граждан по вопросам организации и получения медицинской помощи по полису ОМС, индивидуально информируют застрахованных (по телефону, посредством СМС-сообщений) о прохождении диспансеризации, мониторируют, по какой причине не проведена плановая госпитализация (отказ пациента или медицинской организации).

С 2018 года страховые представители будут проводить оценку показателей групп состояния здоровья лиц, прошедших диспансеризацию, полноты и качества диспансерного наблюдения, а также насколько пациенты привержены к назначенному врачом лечению.

 

– Какова роль страховых представителей в организации и проведении всеобщей диспансеризации?

– Как все мы знаем, основная цель диспансеризации – профилактическая. При условии неформального проведения она позволяет не пропустить первые и скрытые признаки серьезных недугов и вовремя начать лечение, а также определить факторы риска развития таких заболеваний, как инсульты, инфарк­ты миокарда, сахарный диабет, злокачественные ново­образования, то есть тех болезней, от которых достаточно часто умирают люди в трудоспособном возрасте.

Проводится диспансеризация бесплатно в поликлинике, к которой гражданин прикреплен, и состоит из двух этапов.

На первом этапе в основном определяются факторы риска развития вышеперечисленных серьезных заболеваний. К ним относятся повышенное артериальное давление, повышенный холестерин, глюкоза, курение, пагубное употребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность и избыток массы тела. 

И многие из них можно выявить на основании сведений, указываемых самим пациентом при заполнении анкеты, а также проводимых диагностических исследований. Причем чем старше возраст, тем шире перечень исследований.

Сегодня, помимо стандартных исследований, используются высокочувствительные методы, такие как жидкостная онкоцитология с целью диагностирования рака шейки матки и анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом для выявления рака толстого кишечника. 

При наличии факторов риска, изменений в результатах анализов и других исследований пациента обязаны направить на второй этап диспансеризации для дополнительного, более углубленного обследования и постановки диагноза.

Например, на первом этапе диспансеризации у пациента впервые выявлены повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина, ожирение. В анкете он указал, что иногда отмечается онемение руки и его бабушка умерла в 61 год от инсульта. Тогда пациента должны направить на УЗИ сосудов головы для исключения их сужения, которое может привести в конечном итоге к инсульту. А при наличии патологии он будет направлен на консультацию к врачу и последующее лечение.

Таким образом, своевременное диагностирование и лечение позволят избежать развития тяжелых заболеваний.

Диспансеризация взрослого населения проводится раз в три года. Первая – как только человеку исполняется 21 год, последующие – с трехлетним интервалом. Ключевую роль в привлечении населения для прохождения диспансеризации выполняют страховые представители.

 


С 1 июня 2016 года для удобства населения создан единый Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан (бесплатный номер: 8-800-200-51-51), интегрированный с многоканальными телефонами СМО


 

Во-первых, они обязаны пригласить в поликлинику своих застрахованных, подлежащих диспансеризации. Это может быть телефонный звонок, либо СМС-сообщение, либо письмо.

Если гражданин все же не пришел на диспансеризацию, страховой представитель может позвонить ему для уточнения причин.

Страховой представитель также может позвонить застрахованному, который уже прошел диспансеризацию, с целью оценки удовлетворенности проведенными профилактическими мероприятиями и выявления проблем организационного характера. 

И работа страховых представителей на этом не заканчивается. Если граждане указывают на недочеты в организации диспансеризации в той или иной поликлинике, страховая компания должна совместно с медицинской организацией отработать все замечания и принять необходимые меры по их устранению.

Но не стоит ждать, когда вам позвонит страховой представитель и расспросит.  Каждый может обратиться в свою страховую компанию по телефону контакт-центра и сообщить о том, что ему понравилось или не понравилось в организации диспансеризации. Мнение общественности и обратная связь важны как для самой поликлиники, так и для органов здравоохранения, фонда и страховых компаний.

Ситуацию можно изменить в лучшую сторону, лишь объ­единив усилия.

 

– Как связаться со специалистами страховой компании?

– В полисе ОМС указан телефонный номер страховой компании, куда каждый может позвонить и получить ответ на вопрос. Будет правильным, если застрахованный гражданин добавит его в свою адресную книгу.

С 1 июня 2016 года для удобства населения создан единый Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан (бесплатный номер: 8-800-200-51-51), интегрированный с многоканальными телефонами СМО. 

 


С 2018 года страховые представители будут проводить оценку показателей групп состояния здоровья лиц, прошедших диспансеризацию, полноты и качества диспансерного наблюдения, а также насколько пациенты привержены к назначенному врачом лечению


 

– Если человек работает и ему сложно прийти в поликлинику, как быть в этом случае?

– Проблемы с прохождением диспансеризации в будни чаще всего возникают у работающих граждан. Сложно бывает отпроситься с работы, и порой осмотры по тем или иным причинам затягиваются на два дня и более.

И многие поликлиники уже пересматривают режим работы и организуют диспансеризацию в субботу.

Режим работы поликлиники можно узнать, позвонив в регистратуру, а также на сайте медицинской организации в сети Интернет.

Кроме того, страховые представители обязаны информировать застрахованных, приглашаемых на диспансеризацию, о режиме работы поликлиники.

 

– Что бы вы хотели сказать нашим читателям в заключение беседы?

– Между пациентом и медицинской организацией появился «проводник» – страховой представитель, к которому можно обратиться при возникновении проблем с получением медицинской помощи, в том числе при диспансеризации. Консультацию и реальную помощь можно оперативно получить, позвонив в свою страховую компанию (телефон указан на полисе ОМС) или в Контакт-центр (тел. 8-800-200-51-51).

Необходимо об этом помнить.

Надеемся, что взаимодействие застрахованных и страховых представителей будет взаимно уважительным и конструктивным.

 

image_printРаспечатать

Выпуск: №189 (28377)


Добавить комментарий

07.12.2021

Защитить самых незащищённых

Почему вакцинация пожилых и людей с хроническими заболеваниями жизненно необходима

По статистике люди пожилого возраста тяжелее переносят коронавирусную инфекцию, чаще попадают в реанимацию и погибают. Но и среди них немало тех, кто отказывается от вакцинации, опасаясь тех или иных неблагоприятных последствий, хотя именно таким вакцинация нужна в первую очередь.

3090
03.12.2021

Коронавирус: заболевание регистрируется во всех субъектах

В Татарстане вакцинированы 2 058 050 человек (прирост за сутки – 4233). Ревакцинацию прошли 85 472 человека.

7900
02.12.2021

К борьбе с «омикроном» готовы

По данным на 2 декабря, в Татарстане вакцинированы от ковида 2 053 827 человек (прирост за сутки – 6135), из которых 1 591 425 получили вторую прививку.

8840
30.11.2021

Составляющая счастья,
или лимфедема отныне не приговор

По данным ВОЗ, в мире лимфедемой страдают около 200 миллионов пациентов. Однако эта болезнь отныне не приговор.

7920
29.11.2021

Ковид: снижение, но медленное

По данным на 29 ноября, в Татарстане вакцинированы 2 020 862 человека (прирост за сутки 8 204), из них 1 544 875 получили вторую прививку.

7230

Мнение

Марат САДЫКОВ, министр здравоохранения РТ:


В СССР никто не дискутировал по поводу национального календаря вакцинации – была полная дисциплина, поэтому мы забыли про такие заболевания, как чума. Но из­-за демократических веяний к нам вернулась корь. Будет ещё печальнее, если вернётся не менее грозная оспа. Поэтому воп­роса, прививаться ли от коронавируса, для меня не существует.

Все мнения
  • Видеосюжет

    Все видеосюжеты
  • Дни рождения

    9 декабря

    Алексей Валерьевич Песошин (1963), Премьер-министр Республики Татарстан.

  • Книга жалоб

    Другие жалобы

    Архив выпусков

    Архив выпусков (1924-1931)

    Список всех номеров