На Западе в одном из социологических исследований 70 процентов жителей на вопрос «Как бы вы хотели умереть?» ответили… «От рака». По их разумению, этот процесс дает время на улаживание большинства текущих дел и прощание с миром.

Наш человек не настолько прагматичен, расставаться с бренным миром предпочитает внезапно, чтоб раз – и все! А рак «почитает» как одну из самых коварных и непредсказуемых болезней, теряет голову, услышав пугающий диагноз. Изменилось ли отношение к грозному недугу у сегодняшних татарстанцев? Ведь онкологическая служба Татарстана – одна из самых успешных в стране. Насколько мы готовы противостоять раку физически и психологически?

Пожалуй, иллюстрацией к этому в определенной мере могут служить вопросы и ответы, прозвучавшие во время «прямой связи» читателей нашей газеты с элитой онкологической службы Татарстана – главным онкологом Поволжского округа и РТ, директором Казанской государственной медицинской академии – филиала Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Рустемом Хасановым, главным врачом Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) Ильдаром Хайруллиным, заместителем главного врача по медицинской части РКОД Луизой Карпенко, заведующей поликлиникой РКОД Лилией Ахмадуллиной и заведующей аптекой РКОД Гульнарой Мироновой.

– Почитаешь про рак – и содрогнешься внутренне, – делится впечатлениями Виктор Вдалимиров из Казани. – Кто-то при этом прячет голову в песок, а кто-то готов пройти обследование на наличие онкоклеток в организме. И тут нас подстерегает незадача – высокотехнологичное обследование стоит огромных денег. Почему врачи-онкологи не добиваются, чтобы анализы на онкологию входили в ОМС?

– Бесплатно можно пройти диспансеризацию для взрослого населения, – поясняет Рустем Хасанов.

– Она включает в себя далеко не все обследования.

– Основные локализации онкологии включены в диспансеризацию, – возражает главный онколог ПФО. – Это опухолевые заболевания кожи, толстой и прямой кишки, предстательной железы у мужчин и цитологическое обследование на рак шейки матки и груди у женщин, флюорография – исследование на наличие опухоли легких. Раз в три года пройти такое обследование можно совершенно бесплатно. Если человек хочет обследоваться дополнительно, это действительно стоит денег. Но тут уж каждый сам выбирает – машину мы и страхуем, и диагностируем вовремя, и правильно, от этого зависит наша жизнь. Но почему к собственному здоровью отношение другое?

– Средства не позволяют, зарплаты наши…

– Пользуйтесь хотя бы бесплатными программами. Как онколог могу сказать, что более 54 процентов видов локализации всех злокачественных новообразований охвачено скринингом. Что вы имеете в виду под высокотехнологичными методами диагностики?

Основные локализации онкологии включены в диспансеризацию – это опухолевые заболевания кожи, толстой и прямой кишки, предстательной железы у мужчин и цитологическое обследование на рак шейки матки и груди у женщин, флюорография – исследование на наличие опухоли легких

– Маркеры, например.

– Доказавшие эффективность методы диагностики входят в диспансеризацию. А вот маркеры – это больше для специалистов, для контроля лечения уже выявленного заболевания в динамике. Сам по себе маркер для раннего выявления онкологии никакой роли не играет.

– Тогда еще вопрос. В популярной медицинской программе я слышал, что сейчас девочкам-подросткам начали делать прививки от рака, но пока только в Москве и Ханты-Мансийском округе. У нас не предполагается начать нечто подобное, все-таки Татарстан – не самый бедный регион?

– Это прививки не от рака, а от вируса папилломы человека, под воздействием которого может развиться рак шейки матки, – поясняет Рустем Шамильевич. – Исследования ведутся не так давно, около десяти лет, и прежде чем рекомендовать вакцинацию к применению, мы посчитали нужным дождаться убедительных результатов. Сейчас данные об эффективности вакцинации есть, возможно, скоро эти прививки будут включены в прививочный календарь.

По словам главного врача РКОД Ильдара Хайруллина, в конце марта – начале апреля этого года в Казани запланирована большая конференция с участием московских специалистов и всех заинтересованных сторон как раз по этому вопросу.

– В числе приглашенных, разумеется, министр здравоохранения РТ Адель Вафин, депутаты, чиновники разных уровней, – говорит Ильдар Индусович. – Предстоит найти источники финансирования всех этих программ.

– Добрый день. У меня вопрос к Ильдару Индусовичу. Меня зовут Елена. Я посещала отделение химиотерапии республиканского онкодиспансера в прошлом году, была и шесть лет назад. И отметила про себя, что практически ничего не изменилось. Территория онкодиспансера преобразилась, появился шикарный ПЭТ-центр, а отделение химиотерапии на этом фоне выглядит особенно убого. Планируется ли какое-то улучшение условий?

– Я с вами абсолютно согласен, в самых некомфортных условиях у нас оказалось именно отделение химиотерапии, – подтверждает главный врач РКОД. – Мы вышли с предложением, оно рассматривается на уровне Минздрава и Аппарата Президента РТ, о передаче нам рядом расположенного четырехэтажного здания поликлиники Республиканского противотуберкулезного диспансера. Там мы хотели бы полностью развернуть химиотерапевтическую службу с дневным и круглосуточным стационарами, сделать блок по пересадке костного мозга. Но, чтобы это реализовать, необходимо переместить поликлинику тубдиспансера на улицу Шаляпина. Эта «двухходовка» уже согласована со всеми заинтересованными сторонами, осталось немногое.

– А помещение, где сегодня располагается отделение, превратить в часть пансионата для приезжих больных, как, собственно, и предполагалось, – продолжил ответ Рустем Шамильевич.

Могут ли родинки быть опасными для здоровья, нужно ли их удалять и чем может грозить удаление?

На эту тему поступило сразу несколько вопросов. У Валентины из Казани родинки увеличиваются и даже появляются новые, но без болевых ощущений. В унисон ей вторит Мария из Набережных Челнов – у нее две большие «висячие» родинки, которые «не болят и не беспокоят». А у москвички Ольги Николаевой на месте удаленного невуса, так на медицинском языке именуются родинки, образовалось твердое болезненное пятнышко, да к тому же увеличились лимфоузлы в подмышках, подчелюстные и даже в паху.

Доказавшие эффективность методы диагностики входят в диспансеризацию. А вот маркеры – это больше для специалистов, для контроля лечения уже выявленного заболевания в динамике. Сам по себе маркер для раннего выявления онкологии никакой роли не играет

По мнению Луизы Карпенко, все три пациентки в срочном порядке нуждаются в осмотре онколога. Валентине Луиза Гайнутдиновна порекомендовала проконсультироваться у доктора РКОД, который специализируется на заболеваниях кожи, – Евгении Александровны Фадеевой. Правда, начать придется с визита к участковому терапевту, который даст направление к онкологу.

Марии гости «РТ» посоветовали расстаться с сомнительным украшением в виде папиллом на ножке, но под контролем онколога. А вот Ольге врач Карпенко настоятельно прописала получить «стекло» с биоматериалом и прийти на прием к онкологу, не откладывая дело в долгий ящик.

– Это онкология? – спрашиваю у Луизы Карпенко, когда она кладет трубку.

– Вы про москвичку? Скорее всего, нет. Может быть, банальное воспаление, но разобраться необходимо.

– Но почему сразу нельзя обратиться в онкодиспансер, а сначала к участковому? Вроде бы раньше никакого направления не требовалось…

– Запись через онкокабинет сняла множество проблем для пациентов и врачей, и в первую очередь с очередями, – поясняет главный онколог ПФО. – Было время, когда по коридорам онкодиспансера врач не мог до своего кабинета без проблем добраться, настолько тесно стояли люди. Это продолжалось до 2010 года, пока не заработала система первичных онкологических кабинетов и электронной записи на прием к врачам. Сегодня официальная заболеваемость стала выше, а в поликлинике можно спокойно работать.

– Здравствуйте, меня зовут Людмила. Я по поводу своего родственника. Скажите, может ли онкологический больной получать бесплатные препараты и средства по уходу, есть ли возможность обеспечить ему бесплатную транспортировку, если инвалидность не оформлена?

– Вам в первую очередь нужно оформить инвалидность, – советует Ильдар Хайруллин. – Врач-реабилитолог медико-социальной экспертизы экспертной комиссии даст вам лист реабилитации. С этим листом обратитесь в Министерство социального обеспечения, и вашего родственника поставят на учет и обеспечат средствами ухода.

– Когда мы проходили химиотерапию, нам сказали: «Пока не оформляйте инвалидность, потому что не будет препаратов», – сетует позвонившая. – А потом состояние больного ухудшилось, потому что появился метастаз в голове…

– Это уже прямое показание к оформлению инвалидности, – подтверждает Луиза Карпенко.

– А комиссия по установлению инвалидности может прийти домой? Он же не ходит…

– Участковая поликлиника в вашем случае обязана организовать выездное заседание комиссии на дому, – утверждает Ильдар Индусович. – Напишите заявление участковому терапевту.

– Поняла, спасибо.

Воспользовавшись перерывом в звонках, Рустем Хасанов объясняет ситуацию.

– Женщина затронула чрезвычайно важный вопрос, и он вовсе не частный, а системный. Самая первая проблема – диагностика, операция, химио- или лучевая терапия проводятся за счет ОМС, и это обеспечивает онкологическая служба. Но наступает время, когда больному нужны препараты для лечения. Существуют два списка медикаментов для больных раком. Часть лекарств человек может получать по одной программе, пока он не инвалид, то есть по региональному списку. Но наступает момент, когда нужные медикаменты есть только в программе «по инвалидности», то есть в федеральной, и больной получает ее не из-за прогрессирования заболевания, а потому, что нужен препарат, который дают только инвалидам.

Понятно же, что льготное обеспечение должно быть по признаку заболевания, чтобы человек получал тот препарат, который ему нужен сейчас.

– Почему бы не выписывать требуемое средство по признаку заболевания? – интересуюсь у врачей.

– Как водится, все упирается в деньги, – поясняет главный онколог ПФО. – Тут вспомнишь и закон о монетизации льгот. Если бы из общей копилки никто не тянул деньги, всем онкобольным с лихвой хватило бы на самые дорогие препараты. А у нас около семидесяти трех, а в некоторых регионах – до восьмидесяти процентов имеющих право на льготы берут совсем небольшую денежную компенсацию…

Так что идея страхового принципа была замечательная, но… В результате опять же сами люди и виноваты.

– А когда в течение двух лет деньги не давали, а только лекарства выписывали, как онкология вперед продвинулась! – мечтательно вспоминает Ильдар Хайруллин. – Это же золотые годы были и для медиков, и для пациентов.

Существуют два списка медикаментов для больных раком. Часть лекарств человек может получать по одной программе, пока он не инвалид, то есть по региональному списку. Но наступает момент, когда нужные медикаменты есть только в программе «по инвалидности», то есть в федеральной, и больной получает ее не из-за прогрессирования заболевания, а потому, что нужен препарат, который дают только инвалидам

– В 2005–2006 годах существенно снизилась смертность, мы даже не представляли, что можно лечить пациентов такими современными препаратами, – подтверждает Рустем Хасанов. – К счастью, онкология в Татарстане на высоте, так что о самых современных препаратах мы представление имели, и методы диагностики тех видов опухоли, при которых они нужны, мы уже применяли. Под миллиард рублей мы тогда тратили на своих пациентов. А потом пришла монетизация…

И сколько ни бьются врачи, сколько ни пытаются дебатировать этот вопрос депутаты всех уровней, Минюст против. Ущемление прав человека, говорят…

Воспользовавшись свободной от звонков минуткой, озвучиваю вопрос из предварительно записанных.

Так, Гамира Рамазанова из Дрожжановского района спрашивает:  «Моей маме восемьдесят лет, в феврале обнаружили рак груди. Врач сказал, что это уже четвертая стадия, и предложил операцию. Мама наотрез отказывается – чего, говорит, старуху резать, и я с ней в чем-то согласна – стоит ли мучить пожилую женщину, перенесет ли она наркоз и послеоперационное состояние? Неужели как-то лекарствами нельзя ее поддерживать?»

– Принять решение по нескольким строчкам, не видя пациента, невозможно, – поясняет Луиза Карпенко. – Могу сказать, что при раке молочной железы в восемьдесят лет операция показана только в одном случае – если нужна санация. То есть если ткань уже распадается.

– Сегодня в восемьдесят лет многие пожилые люди вполне сохранны, – вмешивается Рустем Хасанов. – И операция им вполне показана. Необходима индивидуальная консультация, пусть берут направление и приезжают в Казань.

Рак – это коварная болезнь, у нее сотни разновидностей, и каждая опухоль индивидуальна. Но наука идет вперед, успехи весьма впечатляющие

Телефон вновь звонит.

– Это «прямая связь»? Мне бы с Рустемом Шамильевичем поговорить…

– Слушаю вас внимательно, – отвечает Хасанов. – Как вас величать?

– Можно просто Алексей. Сейчас много говорят, что уже найдено или вот-вот будет изобретено чудодейственное лекарство от рака. Тогда почему же врачи и сегодня бывают бессильны перед грозным недугом?

– Вы сами себе ответили на вопрос: раз существует много новейших методов, которые «единственные и полностью решают все проблемы», это значит, нет ни одного полностью действенного лекарства. Уж очень это коварная болезнь, у нее сотни разновидностей, и каждая опухоль индивидуальна. Но наука идет вперед, успехи весьма впечатляющие. Наряду с совершенствованием хирургических методов еще с 1946 года существует постоянно трансформирующаяся химиотерапия, широко применяется лучевая. С конца 90-х годов прошлого столетия появились так называемые таргетные препараты, то есть целевые, которые блокируют некоторые признаковые опухолевые клетки, чтобы они перестали размножаться. С 2011 года на вооружение онкологами приняты иммунные препараты, стимулирующие собственный иммунитет человека на борьбу с раковыми клетками. Однако панацеи нет, и в ближайшем обозримом будущем не будет. Бессмертие человечеству пока недоступно.

– Выходит, онкологии будет все больше?

– Да. Чем старше население, тем больше число онкозаболеваний. В странах, где средний возраст восемьдесят  три года и больше – например, в Швеции, – заболеваемость раком в два раза выше, чем в России.

С конца 90-х годов прошлого столетия появились так называемые таргетные препараты, то есть целевые, которые блокируют некоторые признаковые опухолевые клетки, чтобы они перестали размножаться

– Но ведь и молодежь болеет?

– Мутации могут быть в любом возрасте, врожденные, генетические. До семнадцати лет в Татарстане семьдесят – семьдесят пять случаев заболеваний в год. А среди взрослого населения регистрируется более шестнадцати тысяч вновь заболевших. И никаких данных, что рак помолодел, нет. Только по одной локализации есть убедительные данные – рак шейки матки. Средний возраст заболевших уменьшился на шесть лет. Но это, на мой взгляд, больше связано с сексуальной революцией и ранним началом половой жизни. Вот над чем стоит поразмыслить…

– Выходит, спасать себя стоит самим – своевременной диспансеризацией и здоровым образом жизни?

– Совершенно верно.

– Все чаще говорят об определенной генетической предрасположенности к онкологии определенной локализации. Но сегодня геном человека уже и в Казани расшифровывают, значит, можно найти дефектный ген и предотвратить рак?

– Мы этим занимаемся и в университетской, и в собственной молекулярно-генетической лаборатории онкодиспансера. Здесь работает прекрасный специалист Марат Гордиевич Гордеев. В РКОД, одном из немногих практических медучреждений в стране, определяются генетические поломки в плазме крови, – говорит Рустем Хасанов. – И выявлено, что в разных популяциях за один и тот же вид рака может «отвечать» один и тот же ген, но… разные его участки. А потому препараты, чрезвычайно действенные для пациентов одного региона, будут бесполезны для больных соседнего.

Подписан договор о совместной работе в этой области между КФУ, Приволжским филиалом Российского онкологического центра, РКОД и КГМА. А республиканский диспансер заключил отдельный трехсторонний договор с федеральным университетом и японским исследовательским центром «Рикен».

С 2011 года на вооружение онкологами приняты иммунные препараты, стимулирующие собственный иммунитет человека на борьбу с раковыми клетками

Возьмите, например, рак легкого. Определенная мутация в гене, который отвечает за аденокарциному легкого, в Пензенской области встречается в двенадцати процентах случаев, а в Татарстане и в Башкортостане – в двадцати шести. Как это использовать? Прицельно обследовать наше население именно на этот вид онкологии.

– То же самое по раку молочной железы, – подхватывает Ильдар Хайруллин. – Если у женщины, больной раком молочной железы, выявлена патологическая мутация, стоит обследовать ее родственниц и выявить эту мутацию – определить группы риска. Их можно обследовать не раз в три года, как всех при диспансеризации, а чаще.

– В мире даже термин появился – синдром Анджелины Джоли, и ее феномен активно исследуется, – говорит Луиза Карпенко. – Убрала грудь, поставила импланты, удалила яичники, и теперь, если актриса намерена сохранить женский облик, она будет жить на гормонозаместительной терапии. И все это из превентивных соображений…

– Когда в Штатах в свое время была обнародована версия генетической наследственности рака молочной железы, то многие американцы настаивали на мастэктомии даже маленьким девочкам, – вспоминает Рустем Хасанов. – Но, согласитесь, это не выход – «на всякий случай» уродовать собственных детей. К тому же нельзя удалить все органы. А то получится, что лучшее средство от головной боли – гильотина…

– Влияет ли развитие производства на ухудшение статистики онкологических заболеваний и можно ли разбить Татарстан на зоны, относительно благополучные и особо опасные по раку? – интересуется София из Казани.

– Мы предметно занимаемся этим вопросом, изучали уровень заболеваемости, смертности, структуру по разным районам, – отвечает Ильдар Хайруллин. – Не выявлено какой-то зависимости структуры заболеваний, их количества от места проживания. Количество заболевших на сто тысяч населения тоже везде приблизительно одинаковое.

Если у женщины, больной раком молочной железы, выявлена патологическая мутация, стоит обследовать ее родственниц и выявить эту мутацию – определить группы риска. Их можно обследовать не раз в три года, как всех при диспансеризации, а чаще

Есть феномен городов, куда в момент их строительства приехало много молодых людей приблизительно одного возраста. Сейчас они состарились, и заболеваемость здесь подскочила. Отмечается также резкий рост заболеваемости в возрастной группе от пятидесяти лет и старше. Следующий скачок статистических данных – увеличение заболеваемости в возрастной группе от шестидесяти до семидесяти лет. Вывод один: приблизительно с сорока пяти лет необходимо более предметно заниматься исследованием на онкологию, ранним ее выявлением.

– А как вы относитесь к факту, что из двадцати звонков на «прямую связь» семь – не из Татарстана? – интересуемся мы.

– К нам едут на консультацию и лечение из многих городов России, это высокая оценка профессионализма наших врачей и одновременно высокая ответственность, – отмечает главный врач РКОД.

– Ежегодно как минимум десять процентов пациентов у нас – не татарстанцы, – добавляет Луиза Карпенко. – По каким нозологиям? В первую очередь – это рак молочной железы. Затем гинекология, легкие, пищевод. Сейчас растет заболеваемость онкологией прямой кишки, соответственно, и пациентов таких больше. Думаю, многие обращаются к нам еще и потому, что мы предпочтение стараемся отдавать органосохраняющим операциям.

– В 2015 году из семидесяти четырех регионов России к нам приезжали лечиться, – подтверждает Рустем Хасанов. – И меньше пациентов не становится – шесть тысяч с небольшим на лечение и диагностику, около двух тысяч – на стационарное лечение. В Приволжском федеральном округе мы занимаем первое место по притоку приехавших из других регионов и стран ближнего зарубежья.

– Кстати, сегодня медицинский туризм из России – наша беда, – рассуждает Луиза Гайнутдиновна. – Медпомощь можно было получить в стране на уровне всех мировых стандартов, а наши люди рвутся за рубеж. На Западе за их деньги делают то, что они хотят, а не то, что им нужно. Недавно женщине на опухоль груди посадили эндопротез. Куда это годится?

Для успешной борьбы с онкологией все мы должны выполнять свою часть обязательств. Население – являться как минимум на диспансеризацию, следовать рекомендациям допосмотра, если такие есть. Врачи на первом этапе, кабинет профилактики и т. п. – четко провести осмотр и тестирование и отправить биологический материал на исследование в лабораторию

– Сейчас особый упор делается на диспансеризацию, – утверждает Рустем Хасанов. – Мы продвигаем программу второго этапа диспансеризации в межмуниципальных центрах. Это делается в каждой ЦРБ: проводятся дополнительные тесты. Если результат положительный, к примеру, обнаружена скрытая кровь в кале, то немедленно должна быть проведена колоно­скопия. Тест очень чувствителен, если он дает положительный результат, то у пациента стопроцентно есть патология. Не обязательно онкология, но и полип, и трещина, и инфекционное заболевание нуждаются в лечении. Для успешной борьбы с онкологией все мы должны выполнять свою часть обязательств. Население – являться как минимум на диспансеризацию, следовать рекомендациям допосмотра, если такие есть. Врачи на первом этапе, кабинет профилактики и т. п. – четко провести осмотр и тестирование и отправить биологический материал на исследование в лабораторию. Второй этап – пациент должен прийти на дообследование, а медслужба – проследить, насколько все правильно. Тогда не будет у нас запущенных случаев. Во всяком случае, их будет меньше и меньше каждый год…

– Правильно ли, что сегодня онкобольным, даже самым тяжелым, напрямую сообщают их диагноз? – спрашивает Ольга Тимофеевна из Набережных Челнов. – Помню, мой отец до самой смерти считал, что у него воспаление легких и он вот-вот выздоровеет. Думаю, ему так было легче…

– В законе четко прописано, что человек имеет полное право знать свой диагноз и получить это в корректной форме, – поясняет заведующая поликлиникой Лилия Ахмадуллина.

– Субъектом медицинского права является сам человек, он сам решает, как будет лечиться и будет ли вообще, – продолжает Ильдар Хайруллин. – Форма патронирования, принятая у нас, сейчас заменяется на партнерскую. За больного не решают, что ему делать, ему предлагают и рекомендуют те или иные методы. А человек выбирает и решает сам. Приблизительно тридцать процентов пожилых людей пишут отказ от лечения. Неразумно? С точки зрения медицины – да. Но врач должен уважать решение пациента. Тем не менее в ответ на вопрос, с кем бы вы хотели, чтобы мы поговорили о вашем здоровье, не всегда звучит: «Я!» Даже врачи, сами став пациентами, отдают это право доверенному лицу. 

Тут важно вывести человека на конструктивное решение, не зря же теперь в онкодиспансере работают психологи. Сегодня в ходу новый термин – хроническая онкологическая болезнь. Раз хроническая, значит, с ней можно и нужно жить, работать.

– Легко сказать про первую стадию, когда все поправимо. А как сказать о четвертой?

– Сейчас и четвертая стадия при многих локализациях при отдаленных метастазах позволяет относительно комфортно жить – при условии, что человек не опустил руки и борется с болезнью, – утверждает Рустем Шамильевич. – Не год и не два, десяток-другой лет жизни еще может быть отмерен пациенту. Диагноз «онкология» перестал быть приговором. Помните, в известном фильме Эльдара Рязанова секретарша Верочка утверждала, что нет ничего невозможного для человека с интеллектом? Знать свою «родословную» по онкологии, проходить своевременно нужные исследования и вести здоровый образ жизни, никому не завидовать и ни на кого не обижаться. Эти составляющие – ключи к долголетию. Трудно? А кто обещал, что будет легко?

Р.S. К сожалению, в текст не вошли все вопросы, поступившие на «прямую связь». Часть из них будет опубликована позже, а некоторым респондентам ответ поступит лично.