Полис обязательного медицинского страхования на территории России предоставляет своему владельцу достаточно широкие возможности в плане получения различных медицинских услуг. Вообще, согласно действующим правилам, оказание медицинской помощи в нашей стране, за исключением экстренных случаев, производится исключительно на основании предъявленного пациентом полиса ОМС. Без него нельзя ни проконсультироваться с врачом, ни получить лечение или медицинскую помощь, ни узнать свой диагноз, ни открыть больничный, ни оформить медсправки. Вместе с тем гарантирует документ своему владельцу и набор определенных прав на получение своевременной и качественной медицинской помощи. Защита прав пациентов – обязанность страховой медицинской компании.

На наиболее часто встречающиеся у татарстанцев вопросы при обращении за медицинской помощью редакции отвечает заместитель начальника отдела защиты прав застрахованных компании «Спасение» Ирина Кузьмина.

– В каких случаях полис ОМС подлежит замене? На каких условиях можно получить новый полис при утрате старого?

– Если на руках находится полис уже несуществующей страховой медицинской организации, то его необходимо заменить. В случае изменения ФИО, пола, даты и места рождения застрахованного лица выдается новый полис. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через своего представителя известить об этом страховую медицинскую организацию и получить дубликат. И в первом, и во втором случаях необходимо написать заявление.

В соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, средства ОМС имеют исключительно целевое назначение: для оплаты медицинской помощи, оказанной по программе ОМС застрахованным гражданам в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, и направляются в медицинские организации, в которых эта помощь была предоставлена

– Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

– Если лечебное учреждение предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе) и удостовериться, что данная услуга действительно платная. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. Таким образом, в каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

– Может ли страховая организация возместить расходы, затраченные на лечение и обследование в коммерческой клинике?

– Нет, не может. В соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, средства ОМС имеют исключительно целевое назначение: для оплаты медицинской помощи, оказанной по программе ОМС застрахованным гражданам в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, и направляются в медицинские организации, в которых эта помощь была предоставлена.

В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС

– Можно ли компенсировать затраты на медикаменты, приобретенные за свой счет?

– Если лечение проводилось амбулаторно, то компенсация затрат не предусмотрена. Если лечение было стационарным и больной за счет личных средств приобретал те медикаменты, которые на момент лечения должны были находиться в лечебном учреждении (входили в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи, используемый при реализации программы госгарантий), то он вправе требовать компенсацию с учреждения. Для этого можно обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию для защиты своих прав. Кроме того, если вы относитесь к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (федеральные льготники), либо в соответствии с нормативными актами субъекта РФ являетесь региональным льготником, вы имеете право на получение лекарственных средств для амбулаторного лечения по льготному рецепту бесплатно либо со скидкой, установленной действующим законодательством.

Врач обязан проинформировать вас обо всех побочных действиях как рекомендуемой платной, так и предоставляемой бесплатно медицинской услуги. Только после получения всей необходимой информации пациент может сделать выбор либо в пользу бесплатного, либо в пользу платного лечения

– Как узнать, бесплатным или платным должно быть обследование?

– Если вам предлагают на платной основе провести операцию либо обследование, вы можете узнать у лечащего врача, входит ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий, т.е. должна ли она предоставляться бесплатно. Если вам предлагают не предусмотренную данной программой медицинскую услугу, лечащий врач должен проинформировать вас о праве на бесплатную медицинскую помощь – разъяснить возможность получить другую, подходящую для вас медицинскую услугу бесплатно. Врач обязан проинформировать вас обо всех побочных действиях как рекомендуемой платной, так и предоставляемой бесплатно медицинской услуги. Только после получения всей необходимой информации пациент может сделать выбор либо в пользу бесплатного, либо в пользу платного лечения. Для получения указанной информации вы также можете обратиться в страховую медицинскую организацию и узнать, входит ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий и должна ли она предоставляться бесплатно.