Медицинская помощь по полису ОМС: кто защитит право получить ее бесплатно | Республика Татарстан
19 августа 2018  14:57
Распечатать

Медицинская помощь по полису ОМС: кто защитит право получить ее бесплатно

 

taoms

 

Имея полис обязательного медицинского страхования, зачастую гражданин не знает, чем конкретно занимаются страховые компании и куда надо обращаться, если возникли проблемы при получении медицинской помощи. За разъяснениями мы обратились к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан Алсу МИФТАХОВОЙ.

 

– Какова роль страховых компаний в отстаивании прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи бесплатно?

– Сегодня страховая компания не просто обеспечивает население полисами ОМС, а является активным помощником пациента в получении медицинской помощи, а также в разрешении спорных ситуаций, в том числе жалоб.

На территории Татарстана работают три страховые компании: ООО «Страховая компания «АК БАРС-Мед», ООО «Страховое медицинское общество «Спасение» и ООО Страховая медицинская организация «Чулпан-Мед». В каж­дой из них созданы и функционируют службы по защите прав застрахованных граждан.

 

– Часто ли граждане обращаются в страховые компании и как последние им помогают?

– Обращаются часто. Большей частью за консультациями по телефонам контакт-центра фонда или «горячих линий» страховых компаний.

Как правило, поводами для обращений становятся навязывание платных медицинских услуг при обращении за медицинской помощью по полису ОМС и отказы в бесплатном оказании медицинской помощи. Кроме того, многих интересуют сроки ожидания проведения диагностических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ, поскольку нередко в медицинских организациях их предлагают пройти платно.

Страховые компании рассматривают также жалобы застрахованных по поводу ненадлежащего качества оказания и доступности медицинской помощи и по письменному заявлению гражданина проводят экспертизу качества медицинской помощи.

 


С 2016 года начал работать институт страховых представителей (страховых поверенных). По сути, это сотрудники страховых компаний, задачей которых является информационное сопровождение застрахованных на каждом этапе оказания медицинской помощи


 

В большинстве случаев споры между медицинской организацией и пациентом регулируются страховыми компаниями в досудебном порядке, в том числе с возмещением гражданину личных денежных средств, затраченных на медицинские услуги или лекарственные препараты. Например, были случаи, когда женщинам в роддоме вводился антирезусный иммуноглобулин, который они приобретали за свои деньги, после вмешательства страховой компании медицинские организации вернули деньги пациенткам.

Страховые компании отстаивают права застрахованных и в судебном порядке.

С позиции защиты прав застрахованных граждан на бесплатное и качественное оказание медицинской помощи проводятся тематические экспертизы, например, по вопросам адекватности обезболивающей терапии онкологическим больным, соблюдения объемов и качества диспансеризации населения, обеспечения профильности и этапности оказания медицинской помощи пациентам с инсультами и инфарктами миокарда и по другим тематикам.

Конечно, это не полный перечень, чем сегодня занимаются страховые компании.

 

– Предусмотрен ли в страховой медицине персональный подход?

– Внедряемая в здравоохранение пациентоориентированная модель оказания медицинской помощи требует аналогичного подхода к работе по защите прав и законных интересов пациентов.

С 2016 года начал работать институт страховых представителей (страховых поверенных). По сути, это сотрудники страховых компаний, задачей которых является информационное сопровождение застрахованных на каждом этапе оказания медицинской помощи.

 

  Диспансеризация взрослого населения проводится раз в три года.
Первая – как только человеку исполняется 21 год, последующие – с трехлетним интервалом. Ключевую роль в привлечении населения для прохождения диспансеризации выполняют страховые представители.

С каждым годом функционал работы страховых представителей увеличивается. Сегодня страховые представители в контакт-центрах консультируют граждан по вопросам организации и получения медицинской помощи по полису ОМС, индивидуально информируют застрахованных (по телефону, посредством СМС-сообщений) о прохождении диспансеризации, мониторируют, по какой причине не проведена плановая госпитализация (отказ пациента или медицинской организации).

С 2018 года страховые представители будут проводить оценку показателей групп состояния здоровья лиц, прошедших диспансеризацию, полноты и качества диспансерного наблюдения, а также насколько пациенты привержены к назначенному врачом лечению.

 

– Какова роль страховых представителей в организации и проведении всеобщей диспансеризации?

– Как все мы знаем, основная цель диспансеризации – профилактическая. При условии неформального проведения она позволяет не пропустить первые и скрытые признаки серьезных недугов и вовремя начать лечение, а также определить факторы риска развития таких заболеваний, как инсульты, инфарк­ты миокарда, сахарный диабет, злокачественные ново­образования, то есть тех болезней, от которых достаточно часто умирают люди в трудоспособном возрасте.

Проводится диспансеризация бесплатно в поликлинике, к которой гражданин прикреплен, и состоит из двух этапов.

На первом этапе в основном определяются факторы риска развития вышеперечисленных серьезных заболеваний. К ним относятся повышенное артериальное давление, повышенный холестерин, глюкоза, курение, пагубное употребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность и избыток массы тела. 

И многие из них можно выявить на основании сведений, указываемых самим пациентом при заполнении анкеты, а также проводимых диагностических исследований. Причем чем старше возраст, тем шире перечень исследований.

Сегодня, помимо стандартных исследований, используются высокочувствительные методы, такие как жидкостная онкоцитология с целью диагностирования рака шейки матки и анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом для выявления рака толстого кишечника. 

При наличии факторов риска, изменений в результатах анализов и других исследований пациента обязаны направить на второй этап диспансеризации для дополнительного, более углубленного обследования и постановки диагноза.

Например, на первом этапе диспансеризации у пациента впервые выявлены повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина, ожирение. В анкете он указал, что иногда отмечается онемение руки и его бабушка умерла в 61 год от инсульта. Тогда пациента должны направить на УЗИ сосудов головы для исключения их сужения, которое может привести в конечном итоге к инсульту. А при наличии патологии он будет направлен на консультацию к врачу и последующее лечение.

Таким образом, своевременное диагностирование и лечение позволят избежать развития тяжелых заболеваний.

Диспансеризация взрослого населения проводится раз в три года. Первая – как только человеку исполняется 21 год, последующие – с трехлетним интервалом. Ключевую роль в привлечении населения для прохождения диспансеризации выполняют страховые представители.

 


С 1 июня 2016 года для удобства населения создан единый Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан (бесплатный номер: 8-800-200-51-51), интегрированный с многоканальными телефонами СМО


 

Во-первых, они обязаны пригласить в поликлинику своих застрахованных, подлежащих диспансеризации. Это может быть телефонный звонок, либо СМС-сообщение, либо письмо.

Если гражданин все же не пришел на диспансеризацию, страховой представитель может позвонить ему для уточнения причин.

Страховой представитель также может позвонить застрахованному, который уже прошел диспансеризацию, с целью оценки удовлетворенности проведенными профилактическими мероприятиями и выявления проблем организационного характера. 

И работа страховых представителей на этом не заканчивается. Если граждане указывают на недочеты в организации диспансеризации в той или иной поликлинике, страховая компания должна совместно с медицинской организацией отработать все замечания и принять необходимые меры по их устранению.

Но не стоит ждать, когда вам позвонит страховой представитель и расспросит.  Каждый может обратиться в свою страховую компанию по телефону контакт-центра и сообщить о том, что ему понравилось или не понравилось в организации диспансеризации. Мнение общественности и обратная связь важны как для самой поликлиники, так и для органов здравоохранения, фонда и страховых компаний.

Ситуацию можно изменить в лучшую сторону, лишь объ­единив усилия.

 

– Как связаться со специалистами страховой компании?

– В полисе ОМС указан телефонный номер страховой компании, куда каждый может позвонить и получить ответ на вопрос. Будет правильным, если застрахованный гражданин добавит его в свою адресную книгу.

С 1 июня 2016 года для удобства населения создан единый Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан (бесплатный номер: 8-800-200-51-51), интегрированный с многоканальными телефонами СМО. 

 


С 2018 года страховые представители будут проводить оценку показателей групп состояния здоровья лиц, прошедших диспансеризацию, полноты и качества диспансерного наблюдения, а также насколько пациенты привержены к назначенному врачом лечению


 

– Если человек работает и ему сложно прийти в поликлинику, как быть в этом случае?

– Проблемы с прохождением диспансеризации в будни чаще всего возникают у работающих граждан. Сложно бывает отпроситься с работы, и порой осмотры по тем или иным причинам затягиваются на два дня и более.

И многие поликлиники уже пересматривают режим работы и организуют диспансеризацию в субботу.

Режим работы поликлиники можно узнать, позвонив в регистратуру, а также на сайте медицинской организации в сети Интернет.

Кроме того, страховые представители обязаны информировать застрахованных, приглашаемых на диспансеризацию, о режиме работы поликлиники.

 

– Что бы вы хотели сказать нашим читателям в заключение беседы?

– Между пациентом и медицинской организацией появился «проводник» – страховой представитель, к которому можно обратиться при возникновении проблем с получением медицинской помощи, в том числе при диспансеризации. Консультацию и реальную помощь можно оперативно получить, позвонив в свою страховую компанию (телефон указан на полисе ОМС) или в Контакт-центр (тел. 8-800-200-51-51).

Необходимо об этом помнить.

Надеемся, что взаимодействие застрахованных и страховых представителей будет взаимно уважительным и конструктивным.

 


Дата:21.12.2017
Выпуск: №189 (28377)


Добавить комментарий

zagar 14.08.2018

Бархатная кожа после бархатного сезона

Советы специалиста тем, кто собирается в отпуск или только недавно вернулся из него....
2030
32 09.08.2018

Лекарственная страховка ещё никому не помешала

Воспользоваться предоставленной возможностью льготного обеспечения лекарствами или взять небольшую денежную компенсацию?...
3770
mangalhouse23.ru_ 08.08.2018

Здоровье с грядки и из… букета

О том, зачем нужно употреблять в пищу зелень и как от нее получить максимальную пользу....
2480
палец 06.08.2018

Иммунитет всему голова

Проблемы со здоровьем у пациентки К. начались еще в начале 2017 года, когда у нее было выявлено заболевание крови....
1890
sosudoff.ru 01.08.2018

Не рвите сердце –
идите к врачу

«Кардиологические мифы» развенчивает специалист....
2340
  • Найди свою малую Родину
  • Прямая связь

    Видеосюжет

    Все видеосюжеты

    К слову


    А что в Сети?


  • Дни рождения

    19 августа

    Рубин Кабирович Абдуллин (1950), ректор Казанской государственной консерватории.

    Сергей Николаевич Рыжиков (1974), космонавт, гвардии полковник ВВС запаса. Родился в Бугульме.

  • История в рисунках и цифрах

    11.01.1930

    11.01.1930

    Газета «Республика Татарстан» («Красная Татария»), №08-11.01.1930

    Другие рисунки и цифры

    СПЕЦСЛУЖБЫ

    112 - Единый номер вызова экстренных оперативных служб
    спецслужбы
    Единый номер
    всех спецслужб – ВИДЕО

    Книга жалоб

    Другие жалобы

    Цены на рынках


    Опросы

    Какая социальная проблема вас больше всего волнует?

    Результаты →

    Загрузка ... Загрузка ...

    Другие опросы Подробнее

    Комментарии

    В доме 50/13 постоянно горячая вода желтая. Тарифы на горячую воду с каждым месяцем растут. А со стороны ЖЭКа никаких…
    Куда жаловаться на управляющую компанию?
    16.08.2018
    То что пляж Локомотив может быть опасен для купания понятно, не раз там наблюдалось массовое развитие токсичных сине-зеленых водорослей. А…
    Казанские пляжи «Локомотив» и «Комсомольский» вновь признаны опасными для купания
    13.08.2018
    Отвечает заместитель начальника Управления ПФР в Кировском районе Казани Светлана Герасимова Страховой стаж – это периоды трудовой деятельности, во время…
    Прибавка работающим пенсионерам
    13.08.2018
    Получила выписку о своих начислениях в пенсионный фонд. Оказалось, что в 2015 году работодатель, у которого я была официально оформлена,…
    Прибавка работающим пенсионерам
    13.08.2018
    Как, видимо, последний из живых команды проектировщиков Казанского цирка, я очень рад обновлению уникального объекта, я был в бригаде Ефима…
    «Фиеста» в обновленном цирке
    11.08.2018
    Все комментарии

    Архив выпусков

    Архив выпусков (1924-1931)

    Список всех номеров