23 апреля 2018  12:36
Распечатать

Медицинская помощь по полису ОМС: кто защитит право получить ее бесплатно

 

taoms

 

Имея полис обязательного медицинского страхования, зачастую гражданин не знает, чем конкретно занимаются страховые компании и куда надо обращаться, если возникли проблемы при получении медицинской помощи. За разъяснениями мы обратились к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан Алсу МИФТАХОВОЙ.

 

– Какова роль страховых компаний в отстаивании прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи бесплатно?

– Сегодня страховая компания не просто обеспечивает население полисами ОМС, а является активным помощником пациента в получении медицинской помощи, а также в разрешении спорных ситуаций, в том числе жалоб.

На территории Татарстана работают три страховые компании: ООО «Страховая компания «АК БАРС-Мед», ООО «Страховое медицинское общество «Спасение» и ООО Страховая медицинская организация «Чулпан-Мед». В каж­дой из них созданы и функционируют службы по защите прав застрахованных граждан.

 

– Часто ли граждане обращаются в страховые компании и как последние им помогают?

– Обращаются часто. Большей частью за консультациями по телефонам контакт-центра фонда или «горячих линий» страховых компаний.

Как правило, поводами для обращений становятся навязывание платных медицинских услуг при обращении за медицинской помощью по полису ОМС и отказы в бесплатном оказании медицинской помощи. Кроме того, многих интересуют сроки ожидания проведения диагностических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ, поскольку нередко в медицинских организациях их предлагают пройти платно.

Страховые компании рассматривают также жалобы застрахованных по поводу ненадлежащего качества оказания и доступности медицинской помощи и по письменному заявлению гражданина проводят экспертизу качества медицинской помощи.

 


С 2016 года начал работать институт страховых представителей (страховых поверенных). По сути, это сотрудники страховых компаний, задачей которых является информационное сопровождение застрахованных на каждом этапе оказания медицинской помощи


 

В большинстве случаев споры между медицинской организацией и пациентом регулируются страховыми компаниями в досудебном порядке, в том числе с возмещением гражданину личных денежных средств, затраченных на медицинские услуги или лекарственные препараты. Например, были случаи, когда женщинам в роддоме вводился антирезусный иммуноглобулин, который они приобретали за свои деньги, после вмешательства страховой компании медицинские организации вернули деньги пациенткам.

Страховые компании отстаивают права застрахованных и в судебном порядке.

С позиции защиты прав застрахованных граждан на бесплатное и качественное оказание медицинской помощи проводятся тематические экспертизы, например, по вопросам адекватности обезболивающей терапии онкологическим больным, соблюдения объемов и качества диспансеризации населения, обеспечения профильности и этапности оказания медицинской помощи пациентам с инсультами и инфарктами миокарда и по другим тематикам.

Конечно, это не полный перечень, чем сегодня занимаются страховые компании.

 

– Предусмотрен ли в страховой медицине персональный подход?

– Внедряемая в здравоохранение пациентоориентированная модель оказания медицинской помощи требует аналогичного подхода к работе по защите прав и законных интересов пациентов.

С 2016 года начал работать институт страховых представителей (страховых поверенных). По сути, это сотрудники страховых компаний, задачей которых является информационное сопровождение застрахованных на каждом этапе оказания медицинской помощи.

 

  Диспансеризация взрослого населения проводится раз в три года.
Первая – как только человеку исполняется 21 год, последующие – с трехлетним интервалом. Ключевую роль в привлечении населения для прохождения диспансеризации выполняют страховые представители.

С каждым годом функционал работы страховых представителей увеличивается. Сегодня страховые представители в контакт-центрах консультируют граждан по вопросам организации и получения медицинской помощи по полису ОМС, индивидуально информируют застрахованных (по телефону, посредством СМС-сообщений) о прохождении диспансеризации, мониторируют, по какой причине не проведена плановая госпитализация (отказ пациента или медицинской организации).

С 2018 года страховые представители будут проводить оценку показателей групп состояния здоровья лиц, прошедших диспансеризацию, полноты и качества диспансерного наблюдения, а также насколько пациенты привержены к назначенному врачом лечению.

 

– Какова роль страховых представителей в организации и проведении всеобщей диспансеризации?

– Как все мы знаем, основная цель диспансеризации – профилактическая. При условии неформального проведения она позволяет не пропустить первые и скрытые признаки серьезных недугов и вовремя начать лечение, а также определить факторы риска развития таких заболеваний, как инсульты, инфарк­ты миокарда, сахарный диабет, злокачественные ново­образования, то есть тех болезней, от которых достаточно часто умирают люди в трудоспособном возрасте.

Проводится диспансеризация бесплатно в поликлинике, к которой гражданин прикреплен, и состоит из двух этапов.

На первом этапе в основном определяются факторы риска развития вышеперечисленных серьезных заболеваний. К ним относятся повышенное артериальное давление, повышенный холестерин, глюкоза, курение, пагубное употребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность и избыток массы тела. 

И многие из них можно выявить на основании сведений, указываемых самим пациентом при заполнении анкеты, а также проводимых диагностических исследований. Причем чем старше возраст, тем шире перечень исследований.

Сегодня, помимо стандартных исследований, используются высокочувствительные методы, такие как жидкостная онкоцитология с целью диагностирования рака шейки матки и анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом для выявления рака толстого кишечника. 

При наличии факторов риска, изменений в результатах анализов и других исследований пациента обязаны направить на второй этап диспансеризации для дополнительного, более углубленного обследования и постановки диагноза.

Например, на первом этапе диспансеризации у пациента впервые выявлены повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина, ожирение. В анкете он указал, что иногда отмечается онемение руки и его бабушка умерла в 61 год от инсульта. Тогда пациента должны направить на УЗИ сосудов головы для исключения их сужения, которое может привести в конечном итоге к инсульту. А при наличии патологии он будет направлен на консультацию к врачу и последующее лечение.

Таким образом, своевременное диагностирование и лечение позволят избежать развития тяжелых заболеваний.

Диспансеризация взрослого населения проводится раз в три года. Первая – как только человеку исполняется 21 год, последующие – с трехлетним интервалом. Ключевую роль в привлечении населения для прохождения диспансеризации выполняют страховые представители.

 


С 1 июня 2016 года для удобства населения создан единый Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан (бесплатный номер: 8-800-200-51-51), интегрированный с многоканальными телефонами СМО


 

Во-первых, они обязаны пригласить в поликлинику своих застрахованных, подлежащих диспансеризации. Это может быть телефонный звонок, либо СМС-сообщение, либо письмо.

Если гражданин все же не пришел на диспансеризацию, страховой представитель может позвонить ему для уточнения причин.

Страховой представитель также может позвонить застрахованному, который уже прошел диспансеризацию, с целью оценки удовлетворенности проведенными профилактическими мероприятиями и выявления проблем организационного характера. 

И работа страховых представителей на этом не заканчивается. Если граждане указывают на недочеты в организации диспансеризации в той или иной поликлинике, страховая компания должна совместно с медицинской организацией отработать все замечания и принять необходимые меры по их устранению.

Но не стоит ждать, когда вам позвонит страховой представитель и расспросит.  Каждый может обратиться в свою страховую компанию по телефону контакт-центра и сообщить о том, что ему понравилось или не понравилось в организации диспансеризации. Мнение общественности и обратная связь важны как для самой поликлиники, так и для органов здравоохранения, фонда и страховых компаний.

Ситуацию можно изменить в лучшую сторону, лишь объ­единив усилия.

 

– Как связаться со специалистами страховой компании?

– В полисе ОМС указан телефонный номер страховой компании, куда каждый может позвонить и получить ответ на вопрос. Будет правильным, если застрахованный гражданин добавит его в свою адресную книгу.

С 1 июня 2016 года для удобства населения создан единый Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан (бесплатный номер: 8-800-200-51-51), интегрированный с многоканальными телефонами СМО. 

 


С 2018 года страховые представители будут проводить оценку показателей групп состояния здоровья лиц, прошедших диспансеризацию, полноты и качества диспансерного наблюдения, а также насколько пациенты привержены к назначенному врачом лечению


 

– Если человек работает и ему сложно прийти в поликлинику, как быть в этом случае?

– Проблемы с прохождением диспансеризации в будни чаще всего возникают у работающих граждан. Сложно бывает отпроситься с работы, и порой осмотры по тем или иным причинам затягиваются на два дня и более.

И многие поликлиники уже пересматривают режим работы и организуют диспансеризацию в субботу.

Режим работы поликлиники можно узнать, позвонив в регистратуру, а также на сайте медицинской организации в сети Интернет.

Кроме того, страховые представители обязаны информировать застрахованных, приглашаемых на диспансеризацию, о режиме работы поликлиники.

 

– Что бы вы хотели сказать нашим читателям в заключение беседы?

– Между пациентом и медицинской организацией появился «проводник» – страховой представитель, к которому можно обратиться при возникновении проблем с получением медицинской помощи, в том числе при диспансеризации. Консультацию и реальную помощь можно оперативно получить, позвонив в свою страховую компанию (телефон указан на полисе ОМС) или в Контакт-центр (тел. 8-800-200-51-51).

Необходимо об этом помнить.

Надеемся, что взаимодействие застрахованных и страховых представителей будет взаимно уважительным и конструктивным.

 


Дата:21.12.2017
Выпуск: №189 (28377)


Добавить комментарий

privivki 19.04.2018

На прививку — не ленись

Татарстан благополучен по всем особо опасным инфекционным заболеваниям животных, однако в преддверии дачного сезона ветеринары усилили контроль....
2400
mays 17.04.2018

Мышка-полевка бежала, хвостиком махнула…

Первый весенний визит на дачу без предпринятых санитарных мер грозит серьезными неприятностями....
2930
ytimg 11.04.2018

Иннополису – современные медтехнологии

Два года назад, 8 апреля, медицинский центр самого нового в России города Иннополиса открыл двери для пациентов....
4800
yzi1 11.04.2018

УЗИ: неизвестное в известном

В Казани первый аппарат ультразвукового исследования появился без малого сорок лет назад – в 1981 году....
3410
tyber 04.04.2018

Чахотка, золотуха, туберкулез – как ни назови, все плохо

Чаще всего дети заражаются туберкулезом от взрослых родственников, не прошедших обследование....
4520
  • Путешествие по Татарстану

  • Найди свою малую Родину
  • Прямая связь

    К слову


    А что в Сети?


  • Не забудьте поздравить с Днем рождения!

    23 апреля

    Равиль Калимуллович Ахметшин (1960), заместитель Премьер-министра – полномочный представитель Татарстана в РФ.

    Шафагат Фахразович Тахаутдинов (1946), помощник Президента Татарстана по вопросам нефтяной промышленности, член совета директоров «Татнефти», президент хоккейного клуба «Ак барс».

  • История в рисунках и цифрах

    16.01.1930

    12-16.01.1930

    Газета «Республика Татарстан» («Красная Татария»), №12-16.01.1930

    Другие рисунки и цифры

    Видеосюжет

    Все видеосюжеты

    СПЕЦСЛУЖБЫ

    112 - Единый номер вызова экстренных оперативных служб
    спецслужбы
    Единый номер
    всех спецслужб – ВИДЕО

    Опросы

    Какая социальная проблема вас больше всего волнует?

    Результаты →

    Загрузка ... Загрузка ...

    Другие опросы Подробнее

    Книга жалоб

    Другие жалобы

    Цены на рынках


    Комментарии

    В статье много неточностей. Торпеды Т-5 немцы впервые применили осенью 1943, конвой РQ-18 был еще осенью 1942. Боекомплект лодки VII…
    Тайна подлодки «U-250»
    23.04.2018
    Добрый день. УК Центр- МК. Рауиса Гареева. При наличии индивидуального счетчика на отопление, приходят ужасно завышеные тарифы. Новый дом а…
    Куда жаловаться на управляющую компанию?
    21.04.2018
    Почти аналогичная ситуация Мама-инвалид 1 гр, не получили памперсы за 1 и 2 квартал 2018г. в 2017г за март белья…
    Памперсы дадутся без боя
    19.04.2018
    Года два назад внук поступал в магистратуру. Вечером навестил меня и рассказал весьма неприятный случай на экзамене:из аудитории за списывание…
    Коррупция молодеет?
    19.04.2018
    Я из-за таких штырей едва не угодила под колеса автобуса – торчат так кучненько на остановке возле ТК «Кольцо» (хотя…
    Здесь была елка
    19.04.2018
    Все комментарии

    Архив выпусков

    Архив выпусков (1924-1931)

    Список всех номеров